应用标准化伤员提高战现场火线救治训练效果

费杨虹虹,金 剑,陈爱芬,洪旭东,沈盛县,陈 钊,陈鸿斌,张旭东*

(1. 解放军联勤保障部队第903医院烧伤整形科,杭州 310000;2.解放军联勤保障部队第903医院卫勤处，杭州 310000)

美国医学教育家Howard Barrows于20世纪60年代首创标准化病人(Standardized Patient，SP)的教学模式[1]，开拓医学教育的新领域。SP是指能够扮演特定伤情，并能够进行反馈和评价的演员。标准化伤员(Standardized Wounded Soldier, SWS)是SP的一种类型，主要用于联卫演练、卫勤使命、联合行动等军事卫勤演练的救治流程中[2]。由于SWS能够高效率、高质量实现近乎实战的训练效果，被美军广泛应用于战伤急救模拟训练[3]，并推广应用至我军[4-7]，逐步成为目前的研究热点。但是，既往研究一方面缺乏对于SWS定义、应用与培训的方式方法、成果鉴定等方向的系统探讨，另一方面大多模拟后方救治如医院，没有火线救治方向的应用，没有对于一线战士战救能力的系统研究，或仅为小样本研究，没有大规模的应用数据。本研究以前瞻性多中心随机对照的研究方式开展，旨在探究基层部队应用SWS进行战现场火线救治训练的方法及效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象2020年6月至2020年11月在6个合成旅单位选取各连战士、卫生战士及卫生员。所有入组者完成信息调查表。

1.2 纳入标准对SWS的纳入标准为：①年龄18岁以上，男女不限；②身体健康，无基础疾病，体质测试成绩优秀；③性格外向，表现欲强；④非医学相关背景；⑤愿意配合训练考核且愿意配合各类救治操作者。对卫生战士及卫生员的纳入标准为：①既往未进行过系统的SWS相关培训(仅接触过概念或接触过模拟伤员者除外)；②掌握一定的急救知识。

1.3 排除标准对SWS的排除标准为：①性格木讷；②无法配合训练；③对特效化妆用品过敏者。对卫生战士及卫生员的排除标准为：①既往参与过SWS相关培训；②无法配合训练考核；③军医。

1.4 研究方法

1.4.1 伤情脚本制定 课题组在前期预实验的基础上，根据现代战伤流行病学特点及救治需求[8]，选取并编写10种模拟伤情教案，伤势包括轻症至危重，包括以爆炸伤、枪弹伤为主要损伤机制的腹部爆炸伤伴肠外露，髋部爆炸伤伴尿潴留，右上肢体离断，张力性气胸，面颈部外伤，以及股动脉破裂出血、烧伤、气道阻塞、眼外伤、海水淹溺等急重症伤情，可操作性强，对降低死亡率及提高预后有重大价值，对战现场急救具有较强的实际意义。伤情脚本的主要内容包括教员信息、学员信息及伤员信息三部分，可用于教学与考试。

对于一般伤情，如眼外伤、海水淹溺伤、烧伤等，通过特效化妆即可模拟；对于较难模拟的伤情，采用模型综合模拟，SWS在结合特效化妆的基础上佩戴相应模型，可以逼真地表演出接近真实的伤情(图1)。所有伤情及脚本均经过课题组预实验，并经专家论证。

图1 张力性气胸可穿戴穿刺模型注：图中仿真皮下衬垫钢板，中间加可充气气囊，穿刺点为单项活瓣，穿刺成功后可出气，以热塑版切割后模拟肋骨(专利号：CN212084489U)。

1.4.2 SWS培训 对战士进行32课时的综合培训，培训课程由课题组前期试验结果参考既有教学模式制定[9]，包括：概念了解(2课时)，角色表演(5课时)，伤情相关医学知识(6课时)，反馈训练(3课时)，特效化妆(6课时)，伤情模拟训练(9课时，至少3次)，考核(1课时)。每3～4名战士模拟一种伤情，采用随机数字表法随机抽取。培训结束后，由课题组教师扮演学员，对战士进行救治演练考核，由课题组成员对SWS进行打分评价，合格者投入对照研究。

1.4.3 对照研究规程 对参与研究的卫生战士和卫生员开展前瞻性随机对照研究，采用随机数字表法将学员随机分为两个教学班：对照组为传统教学班，实验组为SWS教学班。在教学开始前，先对所有学员进行战伤理论考试，评估学员的理论基础水平。对两班学员同时进行培训，对照组按照传统教学方式，先教授各种伤情的理论，然后对救治中涉及的救治方式进行训练。实验组为SWS参与的教学，首先请SWS演示伤情，然后针对性地讲授疾病的理论，再组织学员模拟救治过程，完成后，让SWS对学员的表现进行反馈和打分。10种伤情教学共耗时40学时。课程结束后，对所有学员随机排序，均参加理论知识考试及SWS操作考试。操作考核参考客观结构化临床考试(Objective structured clinical examination,OSCE)的形式，以考站方式，共设置10个小房间，每位SWS在相应房间表演伤情。每位学员考核1站病例，随机抽取。在考核时，由参与考试的SWS及教员以单盲方式同时对学员的表现作出评分，统计对比两个教学班的教学情况(图2)。

图2 对照研究总体流程

1.5 评价体系课题组在前期设计一系列评价体系，包括：①与伤情相关的理论考卷，满分为100分，包含50道单选题，主要涉及伤情病理、火线救治操作等实用内容。②操作评分标准及扣分参考，满分为100分，包含靠近伤员(5分)、评估环境及转移(10分)、评估全身伤情(15分)、救治操作(60分)、后送(5分)、爱伤观念(5分)，由教员对学员的救治操作进行打分评价。③SWS打分体系，由于SWS并非医学专业人员，仅要求SWS就学员在救治整个过程中的表现进行打分，1分为很差，2分为差，3分为一般，4分为好，5分为很好。④学员满意度评价，在学员考核结束后，请学员对于伤员表演、病例形式、考核形式进行满意度评价。

1．6 统计学处理所得数据采用SPSS 25软件分析，定量数据采用独立样本t检验，合格率的比较采用χ2检验分析数据，P取0.05。

2 结 果

2.1 SWS培训资料2020年6—11月在6个合成旅共招募210名战士，均为男性，平均年龄21.32±2.31岁，平均军龄2.4±2.71年，学历高中至大学本科，专业各异，均无医学背景。培训考核共183名SWS合格，培训合格率为87.14%。

2.2 学员基本资料共有232名学员参加研究，其中实验组学员116名，平均年龄22.20±3.22岁，平均军龄3.20±3.47年，学历高中至大学本科；对照组学员共116名，平均年龄23.20±4.31岁，平均军龄4.50±4.16年，学历高中至大学本科；经统计，两组学员在性别构成、年龄、军龄、学历构成上及对SWS概念了解方面没有差异(表1)，在培训开始前，实验组平均40.30±9.26分，对照组学员理论考核平均47.30±12.98分，两组学员的理论分数没有差异(P>0.05)。

表1 招募学员基本资料[n(%)]

2.3 学员考核资料培训后，对照组学员的理论考核平均55.60±12.03分，比培训前平均提高8.3分±7.85分，该差异具有统计学意义(P<0.05)。培训后，实验组的理论考核平均63.80±9.84分，相比培训前平均提高23.5±12.21分，培训后实验组学员的理论成绩有明显提高(P<0.05)。对两组学员行组间比较，实验组学员成绩增长明显高于对照组，该差异具有统计学意义(P<0.05)(图3)。

图3 培训前后两组学员理论考核平均分#与培训前有显著差异，P<0.05，*与对照组有显著差异，P<0.05

在操作考核中，教员对实验组学员的打分总分明显高于对照组，其中，靠近伤员、评估环境及转移、评估全身伤情、救治操作、爱伤观念几项均有明显差异(P<0.05)(表2)，SWS学员打分好或以上占比实验组明显高于对照组(P<0.05)(表3)。

表2 教员打分(分)

表3 SWS打分(分)

2.4 学员满意度评价学员对SWS的表演满意度为96.55%，对于病例的呈现形式满意度为98.71%，对使用SWS的考核训练形式满意度为96.98%。

3 讨 论

基层部队作为地面战斗的核心，不仅是作战体系中火力突击、夺点控域的主力，也最易遭敌打击，最可能集中发生战斗减员[10]。战现场战伤以爆炸伤、烧伤、贯通伤、爆震伤等复合伤为主，伤员救治后送难度大。资料显示，战时参战人员自救互救比例占总救护方式的48.8%，配合后期专业人员的有效救治，可使战场上的伤亡人数减少70%～90%[11]，可见火线救治在战伤救治中极为重要。与后方救治不同，战现场急救强调的是利用有限的器材完成自救和互救，因此，对于医疗器材的要求并不高，而对施救者经验、心理、操作熟练性的要求很高。SWS作为一种培训模式，能够对施救者进行贴近实战的训练，因而特别适合用于战现场救治训练。目前，军内主要研究以后方医院卫勤保障训练为主，对火线救治相关研究很少，或研究样本较少，研究方法缺乏系统性，结果缺乏说服力。

本研究紧贴实际，旨在探究基层部队标准化应用SWS进行战现场火线救治训练的方法及效果。在评价指标方面，研究组采取主观与客观评价结合的方式，指标包括：理论考试成绩、教员评分、SWS评分及学员满意度评价等。通过大样本对照研究结果表明，培训后，传统法教学和SWS参与教学都明显提高学员的理论成绩，其中标准化学员教学班的理论成绩提高明显高于传统教学班。在实操方面，教员和SWS对实验组的评分均高于对照组，对比单项，实验组学员在靠近伤员、评估环境及转移、评估全身伤情、救治操作、爱伤观念几项得分均明显高于对照组。学员对于该种训练考核方式满意度高，进一步肯定SWS在基层部队战现场火线救治的应用效果。

由于本次实验涉及10种伤情，每种伤情的教学时间较短，因此，有学员反映训练时间不足，这可能在一定程度上影响考核成绩。下一步，将进一步完善培训体系，并联系建立各基地的SWS培训中心，以期切实提高合成部队的战现场前沿火线救治水平。