军队传染病暴发流行特点与处置

张 昕，李小溪，马 慧，黄 磊，姬军生

(1.解放军总医院第五医学中心感染病医学部感染性疾病科，北京 100039；2.解放军总医院第五医学中心检验科，北京 100039；3.解放军总医院第六医学中心，北京 100048；4.解放军总医院第五医学中心，北京 100039)

由于繁重的军事训练、拥挤的居住空间、恶劣的战场环境，军队一直重视预防传染病暴发流行。第二次世界大战期间，参战的各国军队中大多数死亡都是缘于传染病，而非直接的战斗伤害造成的[1]。总体而言，以下几类传染病在军队中易造成暴发流行:①消化道传染病；②呼吸道传染病；③虫媒传染病；④与生物战有关的疾病。

1 军队中传染病疫情的种类与相关因素

1.1 呼吸道传染病呼吸道传染病在军营、学校等封闭群体中造成的罹患率更高，并且与群体总人口数呈负相关，随着群体规模的增大，罹患率呈急剧的非线性下降。在给定的群体规模下，儿童和军人的罹患率明显高于住院患者、囚犯等人群[2]。例如，2007年台湾新兵训练中心2 046名新兵中有1 182名(57.7%)出现急性呼吸道疾病，鼻咽拭子提示为甲型流感A/Wisconsin/67(H3N2)或乙型流感[3]。

1.2 消化道传染病军事单位腹泻暴发的风险因素是拥挤的生活条件、不良卫生习惯、大规模集中的食品加工设施、野外条件下缺乏足够的冷藏设备，以及人员的频繁流动。且受多种因素限制，消化道传染病的病原学诊断往往难以实现。在阿富汗和伊拉克作战的联军中多次暴发大规模疫情，在4 348名受访者中，76%受访者报告在部署期间至少有一次腹泻发作，50%以上受访者报告曾多次发作[4]。

法国军队回顾1999—2009年间食源性疾病暴发(food-borne disease outbreaks, FBDOs)的特征后发现，180起暴发事件中，48.3%发生在国外，本土驻军发病率为2.4/10万，海外驻军为26.7/10万，其中非洲驻军高达为39.3/10万。29.4%的病例粪便可检出病原，其中最常见的是志贺氏菌(15.4%)。18.9%的暴发事件中，食品样品检测为阳性，最多的是产气荚膜梭菌(15.7%)[5]。

自2009年以来，在美军报告的胃肠道感染原因中，诺如病毒和空肠弯曲菌的发病率稳步上升[6]。从1988年首次在美军中报告到2018年，累计报告了101起诺如病毒暴发，感染24 332例。在近5年的10次暴发中，罹患率在3%(150/5 000)到40%(36/90)之间[7]，二次传播是军队中诺如病毒传播的主要途径，在军队外进食是重要的感染来源[8]。

以军回顾近年来的腹泻疫情后发现，大多数疫情规模较小，70%的暴发病例数<35例，25%的暴发涉及35～99例，只有5%超过100例。志贺氏菌、沙门氏菌和葡萄球菌是以军中最常分离的细菌类病原[9]。法军研究发现，近一半的疫情只得到流行病学的支持，而缺乏实验室证据。鉴于此，欧洲食品安全管理局选择一个基于流行病学标准的敏感的FBDO定义，即符合描述性流行病学证据的暴发，并符合以下任意一条：实验室检测出食品中的病原，或分析性流行病学证据。由于实验室检测在作战环境很难实现，通过流行病学调查分析可能的病原和指导有针对性的干预措施是有价值的[5]。

1.3 虫媒及其他传染病军队在野外活动的特点使得虫媒传染病，特别是一些自然疫源性疾病对军事活动和军人健康构成严重威胁。除了备受重视的传统虫媒传染病如疟疾、登革热等以外，一些较为少见和新发的疾病也需要积极应对。2016年和2017年澳大利亚国防军人员中暴发两次流行性多发性关节炎(epidemic polyarthritis)，在大多数患者的急性期血清样本中检测到罗斯河病毒(Ross River virus, RRV)IgM，该病是澳大利亚的地方病，在自然循环中有动物-蚊子-动物的传播周期。人类可以通过病毒溢出(spillover)偶然感染，与多数自然疫源性疾病不同的是，该病毒可形成人-蚊-人的传播周期，导致季节性疾病暴发[10]。2002年在泰国中部春武里省博通区进行年度野外训练两周后,174名受训士兵中有59人(33.9%)出现发热、头痛、皮肤焦痂等症状，经实验室检测证实为恙虫病，提示在由巴基斯坦、澳大利亚、韩国、日本和泰国构成的“恙虫病三角地区”训练的士兵应尽量避免在危险区域休息或露营[11]。

钩端螺旋体病在历史上一直是军队中的高发病。一战期间，由于堑壕战中的积水和鼠患，英法德三军都出现钩体病流行。二战期间，钩体病的暴发与军队在河流中洗澡有关。越战期间，钩体病占急性发热疾病的20%。经统计，在巴拿马丛林战作战中心进行一周培训的美国军人发病情况，换算得出年化发病率高达41%[12]。

1.4 区分生物战/生物恐怖袭击和自然发生的传染病疫情在武装冲突破坏自然生态系统的地区，由于废物管理、虫害控制以及水和食物质量的维护不力，导致自然发生传染病疫情的风险增加。对于经常在冲突状态下展开军事行动的部队来说，一个重要问题就是如何鉴别疫情是自然发生还是受到生物战剂袭击。例如，土拉热、鼠疫、Q热、猴痘或登革热都曾在没有发生过该病的冲突地区暴发，引起是否生物战的争议。二者的鉴别重点放在三组特征上：①危机地区的政治、军事和社会分析；②病原体的具体特征；③流行病学和临床特征。

2 军队传染病疫情预防及处置措施

2.1 预防预防始终是遏制传染病在军队中流行的重要手段，主要包括药物预防和疫苗接种。药物预防中，侵袭性甲型链球菌(invasive Group A Streptococcus, iGAS)的药物预防是一个典型例子[4]。预防药物主要包括苄星青霉素或阿奇霉素[13]。其中，奥司他韦是流感的预防用药。疫苗接种是预防传染病的一种重要手段，但病原体的变异和是否能及时获得疫苗会影响疫苗的预防效果。此外，在没有疫苗或预防药物的情况下，对虫媒传染病最有效的预防方法是防止叮咬。

2.2 疫情监控与早期识别近年来，为提高传染病暴发的早期识别，外军开发多种流行病学监测系统，原理均是通过整合医疗机构、气候、媒介生物等多个数据来源信息，利用现代信息技术进行分析，主要目标是早期发现疫情，评估其对军事行动的影响，并指导进一步的处置。例如，英军开发的实时医疗监视系统(Real-time Medical Surveillance, RMS)。法军开发的圭亚那武装部队空间监测系统(système de surveillance spatiale des épidémies au sein des forces armées enGuyane,2SE FAG)，在一次演习中只用2个小时就报告炭疽疫情，而RMS耗时24小时[14]。美军武装部队健康监测中心全球新发传染病监测和响应系统业务部(AFHSC-GEIS)启动一个多学科计划，将来自生态气候遥感、生态位建模、媒介生物、动物疾病、人类疾病监测的数据集连接到一个预测性监测计划中，对新发传染病爆发提供建议和警报[15]。但从另一个角度看，军事环境也会限制系统的效能，如部署状态下的保密需要，以及健壮的年轻士兵对轻微症状的忽视、对求医问药的抵制和对长官命令的畏惧，均可能导致症状性监测的失灵。同时，对监测数据还要注意科学解读。例如，在美国，1998—2008年期间，每年报告的食源性疾病暴发数量是1973—1997年期间报告的两倍多。分析发现，这种增长主要归因于监测的增加，而不是疫情频率的真正增加[16]。

2.3 隔离管控2020年新冠疫情发生后，韩国所有军事措施都在第一例平民患者报告后立即实施封闭式管理和宵禁，严格实行14天的预防性隔离和积极的核酸检测，在599 000名军事人员中，只报告了58例确诊病例(发病率9.68/100 000)[17]。2020年上半年美国空军的10 579名受训新兵中，仅发生5例感染[18]。纪律严明、高度组织化和人口结构(年轻健康的成年人)可能有助于实施干预的成功。与之相反的是，印度军队发生无症状感染者在隔离设施中造成二代甚至三代感染的情况[19]，说明必须遵循相应严格的感染控制制度。

2.4 紧急救治新冠疫情发生后大批量患者的救治需求对各国卫生系统都是一个重大考验，依托现有大型建筑物改建野战医院，并充分发挥军队医疗机构在高度组织化和运行效率上的优势，是一种较好的应急办法。在美国波士顿，依托原有的会议中心场馆，军地联合在9天内建立一个有1 000张床位的野战医院，2个月内收治394名患者[20]。

与平时专注为单个患者获得最合适的医疗措施，包括各种器官替代疗法和高级生命支持技术不同，大规模烈性传染病疫情暴发与战伤救治有类似的特点，需要在最短时间内，将有限的医疗资源合理分配以达到最佳的总体救治效率。在重症监护室资源(空间、人员、设备)耗尽的时候，需要采取以资源为导向的决策。针对具体某一种疾病，需要在总结其临床特点的基础上分析重症预警指标和预后因素，以及早发现可能发生重症的患者，并评估进一步治疗的价值和对卫生资源的消耗，建立合适的数学模型或评分体系至关重要，在具体实施中，医务人员还要面对伦理、法规和患者身份的影响等一系列挑战[21]。

3 总 结

传染病暴发始终是军事行动的重大威胁，特别是现代生物学手段增加生物战剂的检测、治疗和预防难度。应对手段中最重要的，就是包括流调、检测、救治、消杀和应急接种等环节在内的综合性应急措施，除了依赖检测技术进步、新药和疫苗的研发外，充分发挥军队高度组织化、纪律化的优势，建立高效严密的现场处置机制也是重要的“软”手段。