实时低剂量CT定位引导穿刺和B超引导穿刺在经皮肾镜碎石取石术治疗鹿角形肾结石中的临床疗效对比

陈思桦，覃智标，雷华，张家宙，毕革文，赵书晓，黄崛倬，王鑫

(1. 广西中医药大学第一附属医院泌尿外科，广西 南宁 530023；2. 广西中医药大学第一附属医院放射科，广西 南宁 530023)

鹿角形结石属于复杂性肾结石，传统的开放手术取石需切开肾实质，出血较多，术后恢复慢，且对肾脏功能影响大，随着腔内技术的发展，经皮肾镜(PCNL)取石术已经成为鹿角形肾结石的首选治疗方法[1]。如何精确合理安全的选择穿刺目标肾盏建立皮肾镜工作通道是手术成功最关键的因素。自2016年12月—2020年12月我们采用在CT室行实时低剂量CT定位引导穿刺技术，成功建立PCNL工作通道后送手术室行PCNL和B超定位引导下，行PCNL处理鹿角形肾结石各35例，对比两组临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2016年12月—2020年12月，本院收治经腹部平片(KUB)及CT检查诊断为鹿角形肾结石患者70例，男性44例，女性26例，年龄35～74岁，平均年龄51.17岁，均为单侧鹿角形结石。随机分为观察组(35例)和对照组(35例)，其中观察组男23例，女12例，年龄(49.43±10.69)岁，结石直径(4.24±0.91) cm，左肾结石20例，右肾结石15例，患肾无积水12例，患肾轻度积水9例，中度重度积水14例，肾功能不全2例，既往有开放手术切开取石手术史1例；对照组男21例，女14例，年龄(52.91±11.51)岁，结石直径(4.55±1.03) cm，左肾结石12例，右肾结石23例，患肾无积水8例，患肾轻度积水15例，中度重度积水12例，肾功能不全2例，既往有开放手术切开取石手术史3例。两组患者性别、年龄、结石直径、结石位置、积水程度、肾功能不全及既往有开放手术切开取石手术史等差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入标准 ①已经确诊为鹿角形肾结石，保守治疗无效，需要接受手术治疗的患者；②结石直径≥2.0 cm；③年龄>18岁的成年男性和女性；④患者具有PCNL的手术指征。排除标准：①合并全身出血性疾病未纠正，急性尿路感染或肾积脓未治疗的患者；②合并严重心脏疾病和肺功能不全，不能耐受手术的患者；③脊柱严重畸形，不能配合手术的患者[2-3]。

1.3 方法

1.3.1 观察组 在CT室行实时低剂量CT定位引导肾穿刺造瘘：所有患者均取俯卧位，穿刺前无需在患侧输尿管插输尿管导管行“人工肾积水”，在患侧腰部纵行贴上一根金属导丝标记，采用低剂量双肾CT平扫，低剂量参数设置为：100 kV，50 mA。横截面扫描后将扫描数据传输至CT的aw4.3工作站进行后续图像后处理。由手术者根据CT显示肾结石的大小、形态、数量、肾盂肾盏的结构、结石的分布及邻近组织脏器毗邻关系，确定拟穿刺目标肾盏，穿刺点的选择原则是尽量使皮肤与肾脏距离最短，尽可能用最少的通道取出最多的结石，便于手术者操作，而且可通过该穿刺通道能达到各组肾盏，同时便于碎石术后输尿管内置双J管，根据拟穿刺目标肾盏可从CT的横断面获取穿刺点部位，并可测量出进针深度和角度。根据CT提供的数据在皮肤上用划线笔标记穿刺点，常规皮肤消毒铺无菌孔巾，2%利多卡因行穿刺点局部麻醉，穿刺针按照CT平扫时提供的穿刺深度、角度进针后，由于穿刺过程中受呼吸的影响，穿刺通道与目标肾盏可能会稍有偏离，故需再次行双肾低剂量CT平扫(低剂量参数仍设置为：100 kV，50 mA)，如穿刺针不在目标肾盏，一般稍退针微调角度和深度即可达到目标肾盏，置入头端呈卷曲导丝，在该导丝引导下置入14G中心静脉导管作肾造瘘管，为防止患者由CT室转运至手术室，增加造瘘管脱落的可能性，穿刺成功后将导管再次推入3～5 cm，并保留金属导丝，缝合固定于皮肤，送手术室在全身麻醉下行PCNL碎石取石术。气管插管全身麻醉下，患者取俯卧位，造瘘管及周边皮肤常规消毒、铺巾，将金属导丝一边向肾内推送，一边拔除造瘘管，在原金属导丝引导下，筋膜扩张器从F10开始，顺次扩张通道至F24，改置F24金属工作鞘，经金属工作鞘置入肾镜，使用瑞士EMS碎石清石系统，将结石击碎并吸出，最后患侧输尿管在斑马导丝引导下留置双J管1条，经皮肾通道留置18F硅胶管作肾造瘘管，造瘘管缝合固定于皮肤。

1.3.2 对照组 采用B超定位引导行PCNL：气管插管全身麻醉下患者先取截石位，膀胱镜下于患侧输尿管置入 F5输尿管导管至肾盂，制造人工肾积水后改俯卧位，用B超引导定位对目标肾盏进行穿刺，扩张穿刺通道至F24后采用与观察组同样的碎石工具进行碎石取石术。

1.3.3 观察指标 观察并记录收集两组的目标肾盏穿刺成功率、手术碎石时间、术中出血量、一期结石清除率。

1.3.4 统计学方法 本研究数据处理采用SPSS 20.0统计学软件，计数资料采用χ2检验，计量资料比较用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

70例患者均能顺利建立经皮肾工作通道，CT定位组35例患者中24例采用单通道取石，有6例患者采用双通道取石，有5例患者采用三通道取石，一期结石清除率为94.29%(33/35)。B超定位组35例患者中有18例患者采用单通道取石，有8例患者采用双通道取石，有9例患者采用三通道取石，一期结石清除率为74.29%(26/35)。

2.1 两组手术碎石时间、术中出血量比较 观察组手术碎石时间短于对照组(P<0.001)，观察组术中出血量少于观察组(P<0.001)，见表1。

表1 两组手术碎石时间、术中出血量比较

2.2 两组目标肾盏穿刺成功率、一期结石清除率比较 观察组目标肾盏穿刺成功率、一期结石清除率均高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组目标肾盏穿刺成功率、一期结石清除率比较

3 讨论

鹿角形肾结石因结石体积相对较大且分布于多个肾盏，手术取净结石治疗难度大，随着腔内技术的发展和普及，PCNL碎石取石术已成为鹿角形肾结石的主要治疗手段，鹿角形肾结石形态不规则、分布范围广，采用单通道PCNL术后结石残留率相对较高，如何提高PCNL手术的疗效和安全性以及尽可能避免严重并发症的发生，一直是泌尿外科医师亟待解决的难题[4]。PCNL治疗成功最关键是经皮肾通道的建立，最为理想的通道是以最少的通道，能最大限度地取净结石，传统X线辅助定位，定位技术简单，可全程监控，适时了解穿刺通道、扩张等过程，避免凭手感扩张、导丝外逸、扩张过深或过浅、假道形成。但其缺点是设备较大，操作不方便，对X线阴性结石存在盲区，X线透视所获得为二维平面图像，受重叠成像干扰，对肾集合系统和结石缺乏空间立体信息，造成肾脏前后盏重叠成像，使得术者无法对肾盂及肾脏各盏进行精确穿刺[5]。相对X线引导定位，超声引导穿刺的优势在于无放射性暴露，无需昂贵设备，可简单实现多切面、多角度扫描、多数情况可良好显示目标肾盏穹窿，可了解穿刺的角度、方向和深度，显示肾脏周围组织器官、实质脏器、空腔脏器、肾脏和肾周血管，显示肾实质厚度、肾内囊肿等信息，可显示X线阴性结石，同时适用于孕妇、小儿、肾功能不全、造影剂过敏者。但超声定位的不足是学习曲线长，图像较为抽象，难以实时监控导丝和扩张器的深度和位置，干扰因素多，如渗血、渗液，建立多通道时超声容易受影响，从而影响了目标肾盏穿刺精准性。由于以上两种引导定位穿刺方法存在着不足之处，早在20世纪70年代国外有些学者开始运用CT定位引导经皮肾穿刺造瘘，但由于当时费用较高，在CT操作不方便，且接受更高的射线辐射。另外，患者在CT室穿刺成功转运到手术室途中会增加造瘘脱落的风险，从而难以实时穿刺定位，所以，目前CT检查在PCNL碎石的运用主要用于术前的评估及参考[6-8]。为提高PCNL手术的疗效，我们采用低剂量CT实时定位穿刺法建立经皮肾通道来处理鹿角形肾结石。体会到低剂量CT引导定位具有如下优点：能显示在KUB上不显影的X线阴性结石和B超难以发现的结石，利用三维重建，可提供肾盏及结石的形状、大小和分枝情况，清楚地显示肾盂及各肾盏的空间位置及周围脏器情况，选择最佳穿刺点，指导手术或碎石治疗均具有重要的作用。同时由于我们采用低剂量扫描参数为：100 kV，50 mA，而常规扫描参数为：100 kV，250 mA，放射剂量指标则由CT机上自动记录采集，低剂量CT扫描放射剂量指标CTDIVOI平均为1.05 mGy，与常规剂量CT扫描5.27 Gy比较减少了80.08%放射剂量，从而能够大大地降低了患者接受的辐射剂量，有效地防止放射性损伤，安全性更高。为解决CT定位引导穿刺成功后从CT室转运到手术室途中造瘘管脱落，我们的做法是：穿刺成功后将导管再次推送3～5 cm，同时留置金属导丝缝合固定。从本研究结果证实，实时低剂量CT定位穿刺较传统B超引导定位穿刺，可以提高目标肾盏穿刺成功率，缩短手术碎石时间，减少术中出血量，提高鹿角形肾结石一期碎石清石率等优势，是对传统定位穿刺方法的有效补充。