心源性脑梗死与非心源性脑梗死静脉溶栓治疗的疗效及安全性对比研究

陈英石，刘佩，罗丹，谭祺，周坤

(1. 广西北海市合浦县人民医院神经内科，广西 北海 536100；2. 右江民族医学院附属医院神经内科，广西 百色 533000)

静脉溶栓是急性脑梗死中恢复血流以及挽救缺血半暗带的重要措施，重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA)是我国目前使用的主要溶栓药之一[1]。相较于非心源性脑梗死(non-cardiogenic cerebral infarction，NCI)，心源性脑梗死(cardiogenic cerebral infarction，CCI)患者在应用rt-PA静脉溶栓中的疗效和安全性尚未完全明确[2-3]。本研究回顾性分析了合浦县人民医院神经内科近2年来一共172例使用rt-PA静脉溶栓的急性脑梗死病例资料，采用美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)和改良Rankin量表(modified Rankin scale，mRS)评分对比分析CCI与NCI溶栓后的疗效、预后和出血风险，旨在能为临床医师在静脉溶栓的决策提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用回顾性研究，收集 2019年1月1日—2020年12月31日172例行rt-PA静脉溶栓治疗起病4.5 h内的超急性期脑梗死患者的临床资料，分为 CCI组(60例)和NCI组(112例)。 其中CCI组男31例，女29例，年龄32～90岁，平均(65.25±9.85)岁，治疗前NIHSS 量表评分(13.78±4.96)分，mRS评分(3.97±1.15)分。 NCI组男60例，女52例，年龄29～88岁，平均(65.98±9.93)岁，治疗前NIHSS量表评分(12.63±3.57)分，mRS评分(3.94±1.40)分。 两组患者性别、年龄、治疗前NIHSS 量表评分、治疗前mRS评分等基线资料比较，差异无统计意义(P>0.05)，有可比性。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 所有患者均经过确诊为NCI或CCI患者，NCI诊断符合中华医学会神经病学分会脑梗死诊断，CCI患者诊断为心房颤动所引起的脑梗死。年龄≥18岁；有神经功能缺损症状；发病时间在4.5 h内；家属签署溶栓同意书[4]。

1.2.2 排除标准 静脉溶栓后动脉桥接治疗的患者；大面积脑梗死，NIHSS评分>25分；此次发病前mRS评分>2分；30 d内死亡的患者；发病前应用抗凝剂；有高危出血倾向者，既往有脑出血病史及可疑脑出血，血小板计数低于正常范围，凝血功能异常；可疑感染性心内膜炎；无法控制高血压，收缩压超过24.61 kPa，舒张压超过13.97 kPa；无签署静脉溶栓知情同意书。

1.3 分组方法 根据目前国际广泛使用的脑卒中病因分型将脑梗死按病因不同分为五型：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型。CCI是指来自心脏的各种栓子(如心脏内附壁血栓、脂质、肿瘤赘生物和瓣膜性钙化物质等)脱落后，经血液循环系统流入脑动脉造成血管阻塞、血流突然中断，引起责任动脉相应供血区脑组织缺血坏死，造成局灶性神经功能缺损的脑血管疾病，一般发病急骤，脑梗死面积大，预后差。在大部分的CCI病例中很难找到直接的栓子证据，CCI有如下临床发病特点：①突然起病，卒中症状常在数秒钟内达到高峰；②合并有心房颤动、心脏瓣膜病、人工心脏瓣膜、感染性心内膜炎、心肌梗死、心功能不全、卵圆孔未闭等栓子来源的心脏疾病；③头颅CT和MRI 检查提示有多个血管分布区域的梗死灶；④无大动脉病变的依据。我们把具有上述临床发病特点的脑梗死作为CCI入组，其他的脑梗死作为NCI入组。

1.4 治疗方法 两组患者均接受德国勃林格殷格翰公司生产的rt-PA进行静脉溶栓治疗，用量均为0.9 mg/kg(总剂量≤90 mg )，将总量的10% rt-PA在1 min内快速静脉推注，剩余量1 h静脉滴注完。溶栓后2 h、6 h及24 h复查凝血功能，溶栓后患者绝对卧床24 h，36 h内行头颅CT复查或磁共振检查，确保无出血情况后，根据病情给予抗凝或抗血小板聚集等药物治疗。

1.5 观察指标

1.5.1 神经功能缺损评分(NIHSS量表评分) 采用NIHSS评分量表评价患者于治疗前、治疗后1 h、1 d和治疗7 d神经功能缺损情况。

1.5.2 改良mRS量表评分 采用改良mRS量表评分评价患者治疗前、治疗后7 d和治疗后1个月预后状况，评分>2分的患者为预后不良，评分≤2分的患者为预后良好。

1.5.3 记录患者溶栓后的出血并发症 如：症状性脑出血、非症状性脑出血、皮肤黏膜出血、内脏出血等情况。按照欧洲急性卒中协作研究2标准，把神经系统功能恶化(NIHSS评分增加>4分)，并且颅内出血与症状恶化具有相关性的出血定义为症状性脑出血。

2 结果

2.1 两组患者治疗前和治疗后不同时间NIHSS量表评分的比较 相比治疗前，两组治疗后1 h、 1 d、7 d时NIHSS量表评分均显著下降，差异有统计学意义(P<0.05)；两组治疗后1 h、1 d、7 d的NIHSS量表评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者不同时间NIHSS量表评分的比较 单位：分

2.2 两组患者治疗前和治疗后不同时间mRS量表评分的比较 两组治疗后mRS量表评分较治疗前均显著下降，差异有统计学意义(P<0.05)；两组治疗后7 d和治疗后1个月mRS量表评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者不同时间mRS量表评分的比较 单位：分

2.3 两组患者不良事件发生情况的比较 两组之间症状性脑出血、非症状性脑出血、皮肤黏膜出血、内脏出血比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗后出血转化发生情况的比较

3 讨论

脑卒中具有高发病率、高致残率、高致死和高复发率的特点，严重威胁人类的生命健康，对家庭和社会造成很沉重的负担[5]。缺血性脑卒中是脑卒中的常见类型，大脑中的血管闭塞使得血液不能流入大脑从而导致脑组织的损伤，其急性期治疗的关键是在超早期救治时间窗口内及时开通闭塞血管，恢复血流，挽救缺血半暗带的脑组织[6]。rt-PA是一种内源性酶，它主要是通过激活血栓部位的纤溶酶原转化为纤溶酶，并选择性与血栓表面的纤维蛋白结合，引起血栓溶解，rt - PA还具有减缓血小板聚集、降低血黏度、降低血流阻力等作用，有起效快、半衰期短、安全性高的优点[7]。在Betts FA等[8]研究中发现使用静脉注射 rt-PA治疗的急性缺血性中风患者在生存和功能状态方面具有长期的临床益处。心源性脑梗死是占整个脑缺血性卒中的20%～30%，最常见的病因是心房颤动，起病急骤，倾向于堵塞大血管，梗死面积大，神经功能缺损严重，治疗棘手，致残率和致死率更高[9]。Inaba O等[10]研究表明心房颤动类型是心源性脑卒中严重程度有力预测，因此在溶栓治疗的疗效和安全性方面也存在争议，影响临床医师溶栓治疗决策。

在目前临床过程实践中存在CCI患者静脉溶栓血管再通率低、溶栓后出血转化率比较高的情况，认为可能是栓子体量较大，质硬，难以溶通，倾向于堵塞大血管，溶通后容易出血[10]。在本次研究中，我们发现相比于治疗前，治疗后的CCI组和NCI组分别在1 h、 1 d、7 d时NIHSS量表评分和7 d、1个月的mRS量表评分均为显著下降，但治疗后CCI组和NCI组两组之间NIHSS 量表评分和mRS量表评分比较差异无统计学意义。这一结果表明在起病4.5 h内的超急性期脑梗死行rt-PA静脉溶栓治疗均可以明显改善不同时间段患者神经功能缺损症状，与曹莉、赵喆等[11-12]研究结果相一致。静脉溶栓后最主要的并发症是出血，包括症状性颅内出血、非症状性颅内出血，内脏出血、皮肤黏膜出血等。但我们的研究显示在两组之间治疗后出血转化发生情况的比较中，虽然两组均存在一定的出血并发症，但两组之间的差异均无统计学意义，且治疗后的CCI组在1 h、1 d、7 d时NIHSS量表评分和7 d、1个月的mRS量表评分均为显著下降。因此在本研究中发现超急性期脑梗死时，对CCI与NCI进行病情综合评估后行rt-PA静脉溶栓均能取得相应的疗效，两者之间出血并发症的发生率并无明显差异。

综上所述，在发病4.5 h内行rt-PA静脉溶栓治疗CCI和NCI患者均可有效减轻神经功能缺损，改善患者预后，安全性良好，获益远大于风险。所以在救治时间窗内无论何种病因的脑梗死，均应该积极开展静脉溶栓治疗，并在溶栓后对患者的病情进行及时评估以及制定相应的治疗方案，以降低静脉溶栓治疗后的风险。