基于时机理论的步行运动法在老年慢性心力衰竭患者中的应用

李玉，陈可英，周黎辉

(1.宁波市象山县卫生进修学校 门诊部，浙江 宁波 315700； 2.宁波市象山县第一人民医院医疗健康集团 骨科，浙江 宁波 315700)

慢性心力衰竭(chronic heart failure, CHF)是指由各种心血管疾病发展到终末阶段而引起患者出现乏力、心功能及运动耐力下降等症状的疾病[1]。随着人口老龄化的快速增长，年龄≥60岁的人群中，CHF患病率高达6%～10%，已成为严重威胁老年人生命健康的重大公共卫生问题[2]。在循证医学模式下，推荐老年CHF患者进行有氧康复运动，而步行运动是最简单、安全的运动康复形式，可显著提高心力衰竭患者的运动耐量，利于患者心功能的恢复。但在缺乏科学指导的情况下，患者常出现单次运动时间过长或运动时间不足等问题[3]。时机理论由Cameron等[4]于2008年在研究脑卒中患者照顾中提出的，该理论将疾病或治疗过程分为诊断期、稳定期、准备期、实施期及适应期不同阶段，在每个阶段围绕信息、情感、工具及评价等需求进行研究，以满足照顾者及患者动态变化需求。以时机理论为基础的康复训练主要应用于冠心病、慢性阻塞性肺疾病等，对促进患者康复具有积极影响[5]。本研究旨在以时机理论为基础对老年CHF患者制定康复运动计划，为满足老年CHF患者的运动需求，改善身体机能提供帮助。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2019年9月至2020年5月，便利抽样法选取某三级医院心内科124例老年CHF患者为研究对象。

纳入标准：(1)心功能分级为Ⅱ～Ⅲ级；(2)意识清楚且生命体征平稳；(3)双下肢功能正常；(4)签署知情同意书。排除标准：(1)肿瘤终末期或无自主活动；(2)合并慢性阻塞性肺疾病、肺源性心脏病、肺部感染及呼吸衰竭者；(3)有运动训练禁忌者。

按时间先后将其分为对照组(n=61)和观察组(n=63)。两组患者性别、年龄、文化程度、婚姻状况、BMI指数、心衰病程、高血压史、心功能分级、合并症数量、水肿程度比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 对照组 患者在出院前48 h给予出院常规康复指导，包括告知患者门诊随访时间、出院后饮食、戒烟戒酒、症状识别与监测及用药注意事项等，给予常规康复运动指导，建议患者可进行慢走等运动，但对运动形式及运动频率等不做要求。

1.2.2 观察组 在对照组基础上，由干预小组进行基于时机理论的步行运动法干预。

1.2.2.1 成立干预小组 由主治医师、副主任护师及主管护师各1名、护师2名，共5名成员组成。小组成员均具有1年以上心脏康复指导经验，经统一培训后入组。

1.2.2.2 干预方案 见表1。

表1 老年慢性心力衰竭患者步行运动干预方案

1.2.3 观察指标 (1)有氧耐力与心功能。采用6 min步行试验(6-min walking test,6MWT)[6]于干预前与干预6个月评价患者有氧耐力与心功能。该试验要求被试者在监督下沿笔直走廊以最快速度来回行走，测量被试者6 min的步行距离，步行距离越长表示被试者的有氧耐力与心功能越好。测试前禁止剧烈运动。每位患者测试评估两次，取两次测量平均值。如测试过程中患者出现不耐受等情况，应停止测试。(2)运动自我效能。采用运动自我效能量表于干预前与干预6个月评定个体运动自我效能水平。该量表由李丹[7]编制，由15个条目组成，采用Likert 5级评分法，从“完全不自信”到“完全自信”分别赋分1～5分，量表得分15～75分，得分越高表明个体的运动自我效能水平越高。(3)运动恐惧。采用心脏病患者运动恐惧量表于干预前与干预6个月评价患者运动恐惧。该量表由Back等[8]于2012年编制，雷梦杰等[9]于2019年翻译并修订，该量表由运动回避(5个条目)、运动恐惧(4个条目)、危险感知(4个条目)、功能障碍(4个条目)等4个维度组成。采用Likert 4级评分法，从“非常不同意”到“ 非常同意”分别赋分1～4分，其中条目4为反向计分，该量表总分为17～68分。得分越高，表明运动恐惧水平越高。该量表的Cronbach’s α系数为0.859。

2 结果

本研究结果显示，观察组6-MWT评分、运动自我效能评分均高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.01)；运动恐惧评分低于对照组，差异亦有统计学意义(P<0.01)，见表2。

表2 两组患者6-MWT评分、自我效能评分、运动恐惧评分情况的比较

3 讨论

3.1 基于时机理论步行运动法能提高患者的有氧耐力与心功能水平 结果显示，接受基于时机理论步行运动法干预的老年CHF患者6-MWT评分高于对照组，说明此方法能提高CHF患者的有氧耐力，与Prince等[10]研究一致。持续康复锻炼可改善CHF患者左心室功能。本研究在CHF患者病情稳定后，按照时机理论要求，依据患者各时期的运动时间、运动强度、运动量特点，以循序渐进的原则制定患者运动方案，通过长期持续步行训练提高患者心排血量，促使患者左室重构，提高患者有氧耐力的同时，改善患者的心功能。本研究通过微信打卡、视频及电话等方式督促患者，使患者养成规律步行的运动习惯，虽然在干预初期部分患者为了完成任务而锻炼，但是看到其他患者都能按时打卡锻炼，也增加了这部分患者坚持参与锻炼的信心。Ellis等[11]对社区60岁以上老人进行规律步行锻炼研究，证实此方法能够提高其有氧耐力。

3.2 基于时机理论步行运动法能改善患者的运动自我效能 结果显示，接受基于时机理论步行运动法干预的老年CHF患者运动自我效能评分高于对照组(P<0.01)，说明基于时机理论步行运动法能改善老年患者的运动自我效能。步行运动法是简单、安全、低成本的运动形式[12]，便于接受与学习，迎合老年CHF患者的需求，且本研究对老年患者单次运动时间和强度做出要求，降低了老年CHF患者运动的顾虑，还能达到较好的运动效果。Lee等[13]认为，步行运动可提高CHF患者的参与运动的自信心。另外，干预初期患者因担心运动过量引起不适，参与锻炼的信心不足，通过微信与干预小组成员及病友之间进行互动，增加了患者坚持锻炼的信心，每日微信打卡填报运动记录使患者参与锻炼的热情增高。干预小组成员还会与打卡不足的患者私信，帮助患者解决问题，也提高了患者的运动自我效能。

3.3 基于时机理论步行运动法能降低患者的运动恐惧 运动恐惧是指由于易受伤害或再次受伤的脆弱感而导致的对身体运动和活动的过度、不合理的恐惧[14]。结果显示，基于时机理论步行运动干预的CHF患者运动恐惧评分均低于对照组(P<0.05)，说明基于时机理论步行运动能降低患者的运动恐惧。这与Golba等[15]研究结果一致。步行运动对改善患者动态平衡起到积极的作用，在预防跌倒及改善老年CHF患者运动恐惧方面具有重要意义。但本研究患者运动恐惧仅为改善，这可能与患者病情与年龄有关，因此还需要患者在运动的同时做好疾病管理。

综上所述，基于时机理论步行运动法能提高老年CHF患者的有氧耐力与心功能水平，改善运动自我效能，降低运动恐惧感。本研究因样本量少，研究时间有限，研究结果的代表性及推广性存在一定局限，希望在今后的研究中进一步改善。