首发急性缺血性脑卒中患者就医决策延迟与希望水平、社会支持和应对方式的相关性

杨威，朱雪梅，沈晓颖，崔岩，杜欣，逄冬

(1.哈尔滨医科大学附属第二医院 临床护理教研室，黑龙江 哈尔滨 150036； 2. 哈尔滨医科大学附属第二医院 神经内科)

急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke，AIS)是世界范围内人们死亡和残疾的主要原因[1]。研究[2]发现，AIS患者在发病4.5 h内进行静脉溶栓治疗是目前最有效的救治措施之一，然而当前我国静脉溶栓率非常低，其重要原因是院前延迟。而就医决策延迟是影响院前延迟的决定性因素[3]。通过查阅文献，本研究将就医决策延迟时间界定在60 min，决策时间>60 min为就医决策延迟，反之则为就医决策及时[4]。疾病行为的自我调节理论[5]认为，当一个人意识到健康受到威胁，并且威胁超过了正常的耐受范围，个体就会采取行为进行自我调节，其中社会支持和应对方式发挥重要作用。回顾文献发现，希望水平的高低可以影响患者的应对方式和社会支持[6]，并且三者与就医决策延迟有着密切联系[7-8]，但作用路径尚不清楚。因此，本研究从研究四者间的关系出发，构建以希望水平为自变量，以应对方式与社会支持为中介变量，以就医决策延迟时间为因变量的中介效应模型，为改善AIS患者就医决策时间提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2020年8月至2021年1月,便利抽样选取在哈尔滨市某三级甲等医院神经内科病房诊断为AIS的初诊患者为研究对象。纳入标准：(1)诊断符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2019》；(2)年龄>18岁；(3)发病为首次；(4)自愿参加，对本研究知情同意，并签署知情同意书。排除标准：(1)出血性卒中，短暂性脑缺血发作患者；(2)医院内或养老院发生卒中；(3)患者和亲属均不能正确回忆发病时间者；(4)发生过认知障碍者；(5)无法回答问题者；(6)拒绝提供相关信息者。根据《现代医学统计学》[9],样本量至少为条目数的5～10倍,考虑到20%的样本丢失。本研究以条目数最多的简易应对方式问卷(条目数为20)进行计算,得出调查样本量为120～240份。

1.2 方法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1 一般资料调查问卷 为研究者自行设计，包括性别、年龄、婚姻状况、文化程度、职业、家庭人均月收入、居住方式、居住地、就医决策时间等。

1.2.1.2 社会支持评定量表 该量表由肖水源[10]设计编制，包括客观支持、主观支持、对社会支持的利用等3个维度，共10个条目。采用Likert 4级评分法，得分12～66分，总分≤22分为低水平，23～44分为中等水平，45～66分为高水平，得分越高，说明社会支持水平越高。该量表Cronbach’s α系数为0.92。

1.2.1.3 Herth希望量表 该量表包括现实和未来的积极态度(temporality and future,T)、采取积极的行动(positive readiness and expectancy,P)、与他人保持亲密的关系(interconnectedness,I)等3个维度，共12个条目。采用Likert 4级评分，总分12～48分，得分越高提示患者希望水平越高。该量表在国内重测信度为0.92，Cronbach’s α系数为0.87[11]。

1.2.1.4 简易应对方式问卷 该量表是由解亚宁[12]编制，由积极应对和消极应对等2个维度组成,共20个条目。问卷采用Likert 4级评分法，得分为0～60分，其中积极应对得分为0～36分；消极应对得分为0～24分。比较两个维度条目的得分，得分越高表明该患者越倾向于采取该应对方式。该量表Cronbach’s α系数为0.90，两个维度的Cronbach’s α系数分别为0.89和0.78。

1.2.2 调查方法 由统一培训过的调查员到各科室对符合纳入标准的AIS患者现场发放问卷，问卷填写完毕后当场收回。本研究共发放问卷260份，回收有效问卷243份，有效回收率为93.5%。

2 结果

2.1 首发AIS患者一般资料 共纳入243例首发AIS患者，一般资料详见表1。

表1 首发AIS患者一般资料(N=243)

2.2 首发AIS患者就医决策时间情况 本组患者就医决策时间为(125.09±6.78)min，其中就医决策延迟者165例(67.9%)，就医决策及时者78例(32.1%)。

2.3 首发AIS患者社会支持、希望水平及应对方式 本研究以1 h为界，将AIS患者分为就医决策及时组(≤1 h)和就医决策延迟组(>1 h)，在此基础上，比较两组患者社会支持、希望水平及应对方式是否存在差异。结果显示，社会支持总分及各维度、希望水平总分及各维度、积极应对和消极应对在首发AIS患者就医决策延迟时间上的差异均有统计学意义(均P<0.01)，见表2。

表2 首发AIS患者社会支持、希望水平及应对方式(N=243，分，

2.4 就医决策延迟时间与社会支持、希望水平、应对方式的相关性 对就医决策延迟时间与社会支持、希望水平、应对方式的关系行Pearson相关性分析，结果显示，社会支持及各维度和希望水平及各维度以及应对方式中积极应对与就医决策延迟时间呈负相关(P<0.01)，消极应对与就医决策延迟时间呈正相关(P<0.01)，具体情况见表3。

表3 首发AIS患者就医决策延迟时间与应对方式、希望水平、社会支持的相关性分析(N=243，r)

2.5 社会支持、应对方式在首发AIS患者就医决策延迟时间与希望水平间的中介作用 社会支持、应对方式、希望水平与就医决策延迟时间存在相关性(P<0.01)，符合中介效应检验的前提。根据既往研究结果与理论假设，构建以希望水平为自变量、应对方式与社会支持为中介变量、就医决策延迟时间为因变量的中介效应模型。删除无统计学意义的模型，并对模型进行修正。修正模型的拟合结果显示，卡方自由度比为1.551<3，渐进残差均方平方根为0.048<0.05，适配度指数为0.974、调整后适配度指数为0.946、规准适配指数为0.957、增值适配指数为0.984、比较适配指数为0.984，均>0.900，说明模型拟合指数均在可接受范围内，表明该模型拟合效果良好。模型变量间相互效应见表4。

表4 中介模型的作用效应

首发AIS患者就医决策延迟影响因素中介效应模型见图1。图1中的路径均达到显著水平(P<0.05)，希望水平对就医决策延迟时间的直接效应为0.05，希望水平通过社会支持和积极应对方式对就医决策延迟时间的中介间接效应为0.89×0.55+0.67×0.02=0.5，总效应为0.55，其中中介效应占总效应的91%。采用Bootstrap方法进行中介效应检验，结果显示95%置信区间为-0.651～-0.421，不包含0，说明中介效应显著。

图1 首发AIS患者就医决策延迟影响因素中介效应模型

3 讨论

3.1 首发AIS患者就医决策延迟现状不容乐观 本研究显示，就医决策时间为(125.09±6.78)min，与陈琳等[13]研究结果基本一致。说明首发AIS患者就医延迟仍处于较高水平。分析原因可能是患者与家属缺乏AIS症状识别及急救知识。患者与家属对AIS症状不了解,把AIS先兆症状(如头疼、眩晕等)当做普通感冒、高血压、疲乏等进行处理,从而导致延迟；对AIS认识不足,发病后未能快速启用急救医疗系统影响就医延迟[14]。这提示，临床护士应联合社区卫生保健人员对脑卒中高危人群开展高质量的就医决策管理工作，提供科学的健康教育，普及相关知识。未来，可针对脑卒中高危人群建立就医决策延迟预警模型，以准确识别高危就医决策延迟人群，提供个性化指导，使其能够早期、精确识别AIS，尽早决策就医。

3.2 社会支持、希望水平及应对方式与就医决策延迟时间之间的关系 本研究显示，社会支持、希望水平、应对方式与就医决策延迟时间有相关性，患者的希望水平和社会支持水平越高，应对方式越积极，就医决策时间越短。图1显示，希望水平对首发AIS患者就医决策延迟时间的影响存在3条作用路径，即希望水平→就医决策延迟时间；希望水平→社会支持→就医决策延迟时间；希望水平→积极应对→就医决策延迟时间。希望可以看做是一种内在信念，是个体面对困境时的一种潜在动力，当面临突发疾病时，具有高希望水平的个体能保持乐观的心态，寻求积极的健康行为[15]。社会支持是让患者在应激状态下能够利用身边的各种资源缓解应激事件的重要因素[16]。既往研究[17-18]认为，个体的希望水平越高，越可以激发个体面对疾病、解决问题的勇气,使处于应激状态下的个体能够利用身边各种资源寻求健康行为。应对方式是患者在面对困境时及时处理事件、保持心理平衡的一种手段，希望水平高的个体，在遭遇突发疾病时，能够主动、自觉地去实施良好的行为方式、方法来应对疾病。因此，临床护士应联合家庭、社区创造有利条件，提升脑卒中高危人群的希望水平、拓宽社会支持来源，鼓励其学会寻求和接受来自他人的支持和帮助，通过多途径给予支持、关怀和帮助；并对其应对技巧予以引导，促使采取积极态度面对困境，最终缩短就医决策时间。

3.3 本研究局限性 本研究存在一定的局限性：(1)本研究的研究工具条目较多，样本量相对较小，今后还需进一步扩大样本量，对研究结论加以验证；(2)本研究为横断面研究，未来可采用纵向的、追踪的研究方式，对就医决策延迟进行更加深入的研究。