我国医疗机构成人手术患者手术获得性压力性损伤流行特征的Meta分析

郭艳侠，周金莉，侯赛宁，张丽

(1.江苏护理职业学院 护理与助产学院，江苏 淮安 223005；2.淮安市第二人民医院 老年科，江苏 淮安 223001)

手术获得性压力性损伤(intraoperatively acquired pressure injury，IAPI)是指患者从手术中获得的压力性损伤，大多数发生在术后1～3 d，也可能发生在术后6 d[1]。IAPI会影响术后康复、延长住院时间、增加医疗费用和工作量等[2]。不同国家和地区IAPI流行特征存在很大差异，尤其我国医疗机构手术患者IAPI大规模流行病学调查甚少，且报道不尽相同。因此，本研究旨在通过Meta分析法获得我国医疗机构成人手术患者IAPI总体发生率及流行特征，以期为IAPI的临床管理提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略 计算机检索中国生物医学文献数据库、中国知网、万方数据库、维普数据库、PubMed、Web of Science、Embase、Cochrane Library、CINAHL数据库，检索时限为建库至2020年11月。中文检索式为(“压疮”OR“压力性损伤”OR“压力性溃疡”OR“褥疮”OR“受压溃疡”)AND(“手术”OR “术中”OR “术后”OR“围手术期”)AND(“发生率”OR“现患率”OR“患病率”OR“危险因素”OR“影响因素”)。英文检索式为(“pressure injur*” OR “pressure ulcer*” OR “bedsore*” OR “decubitus ulcer*” OR “pressure sore*” OR “PI” OR “PU”) AND (“operati*” OR “surgical*”) AND (“incidence” OR “prevalence” OR “risk factors” ) AND (“Chinese” OR “China”)。 检索策略为主题词与自由词相结合的方式，并辅以手工检索，追溯纳入研究的参考文献。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：(1)研究对象为我国各级医疗机构成人手术患者；(2)研究设计为流行病学调查研究，文献明确列出手术病例数和术后压疮例数。排除标准：(1)非医疗机构患者如社区、疗养院等；(2)研究对象为特定特征人群，如儿童等；(3)数据不完整或错误；(4)重复发表文献。

1.3 文献筛选与资料提取 按照上述标准，2名研究人员独立检索、筛选文献、提取数据后交叉核对；如遇分歧，通过与第3方讨论解决。提取数据包括作者、发表年限、医院等级、科室、手术类型、样本量、年龄、性别、IAPI发生情况等。

1.4 文献质量评价 采用Loney等[3]提出的疾病患病率或发病率研究质量评价标准对纳入文献行质量评价。该标准从研究的抽样方法、抽样框、样本量大小、测量标准、测量过程、应答率、研究对象描述和置信区间计算等8条标准进行评分，每符合一条标准计1分，得分范围0～8分，得分越高质量越好。

1.5 统计学处理 应用Stata 12.0软件对数据行Meta分析，计算P和I2判断各研究间是否存在统计学异质性。当P≥0.1，I2≤50%时说明各研究间同质性好，选用固定效应模型；当P<0.1，I2>50%时说明研究间存在统计学异质性，则选用随机效应模型。采用Begg秩相关法检测发表偏倚，敏感性分析明确结果的稳定性，并对流行特征行亚组分析。以P<0.05或P<0.01为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果 初检文献2721篇，其中中文2649篇、英文72篇。经过去重、阅读标题及摘要、排除不符合标准的文献2650篇，对71篇文献阅读全文，最终纳入31篇[4-34]，其中中文28篇[4-31]、英文3篇[32-34]。总样本量为28492例，IAPI患者1962例。

2.2 纳入文献基本特征及质量评价 文献总体质量较好，4篇5分、16篇6分、8篇7分、3篇8分。见表1。

表1 纳入文献基本特征及质量评价

2.3 Meta分析结果

2.3.1 IAPI发生率 行异质性检验结果显示，I2=98.1%，P<0.001，采用随机效应模型。31篇文献[4-34]经Meta分析显示，我国医疗机构手术患者IAPI发生率为12.2%(95%CI10.3%～14.0%，P<0.01)，Meta分析森林图见图1。

图1 手术患者IAPI发生率Meta分析森林图

2.3.2 亚组分析 对患者特征、IAPI发生特征、手术特征、地区、年份等行亚组分析。结果显示，1期IAPI发生率最高；女性患者IAPI发生率高于男性；年龄越大，IAPI发生率越高；骨科和心血管科IAPI发生率高于其他科室；IAPI发生率较高的4个部位为髂嵴、肋缘、骶尾部及肩胛；手术当天发生率最高；手术时长>2 h者发生率较高；手术体位不同发生率不同；IAPI发生率以5年为一单位呈下降趋势，见表2。

表2 不同特征人群IAPI发生率的亚组分析

续表2

2.3.3 发表偏倚和敏感性分析 本研究中进行Meta分析的文献数超过20篇，采用Begg法对其进行发表偏倚检测，结果显示不存在发表偏倚(z=0.65,P>0.05)。通过对各亚组敏感性分析发现，剔除任何1篇文献对合并效应值无影响，提示研究结果较稳定。

3 讨论

3.1 我国医疗机构手术患者 IAPI发生率低于国外报道水平 本研究显示，我国医疗机构手术患者IAPI总体发生率为12.2%，高于我国住院患者医院获得性压力性损伤总体现患率(1.7%)[35]，因此，做好手术患者的压疮预防管理工作是降低临床压疮发生率的重要前提。Shafipour等[36]对全球19篇文献(纳入9527例手术患者)Meta分析发现，IAPI发生率为18.96%，高于本研究结果，这可能与国家、研究方法、人群、样本量、手术等因素有关。

3.2 亚组分析

3.2.1 1期IAPI发生率最高 亚组分析显示，IAPI以1期为主(3.8%)，3期最少(1.4%)，与国外的系统评价[36]结果一致。可能原因为IAPI一般是术后1周内获得的数据，一般短期内患者很难快速发展到3期及以后阶段，因此IAPI主要以I期和2期为主。1期压疮在有效干预措施下多是可逆的，如果不及时解除皮肤压迫性损害因素，仍可进展为3期甚至为深部组织损伤。

3.2.2 女性、老年患者IAPI发生率较高 亚组分析显示，女性手术患者IAPI发生率(4.2%)高于男性(3.1%)，老年患者更易发生压疮，其原因在于老年患者皮肤弹性较差，受压部位易发生缺血缺氧而致术中发生压疮。因此，对于女性、高龄患者更应注意压疮的发生，术中、术后加强对该类患者实施压疮预防护理措施。

3.2.3 骨科、心血管外科和急诊手术患者IAPI发生率较高 亚组分析显示，骨科和心血管外科IAPI发生率较高(12.4%、11.5%)，可能原因为骨科常需要敲击、牵引等特殊操作，产生的外力会转换为压力、剪切力或摩擦力，增加IAPI发生风险。心血管手术的体外循环过程中需控制性降低体温，长期低体温可增加压力性损伤发生风险。另外，结果显示急诊手术IAPI发生率(48.9%)是非急诊手术患者(19.6%)的2.5倍，可能与急诊手术比较紧急，来不及做好充足压疮风险评估和预防措施有关。

3.2.4 术后3 d内、手术时间≥ 2 h者IAPI发生率较高 本研究显示，31篇文献中IAPI发生时间均在术后3 d内，尤其是手术当天最高(13.3%)，可能原因为术后3 d内患者身体状态还未完全恢复，呈现出不同程度的活动度下降、营养不良等表现，提示手术3 d内是预防IAPI的重点时段。手术时间≥2 h者的IAPI发生率(12.3%)是小于2 h者的2倍(5.5%)，黄维健等[37]研究显示，手术时间延长30 min，其压疮发生率大约增加33.1%，长期受压导致的组织血流低灌注可引起该区域的损伤。因此，手术室护士应认真做好手术物品的准备及手术过程中熟练的配合，尽可能避免因手术时间延长而发生压疮。

3.2.5 术中俯卧位和髂嵴部位是IAPI高发体位和部位 本研究显示，术中俯卧位和侧卧位是压疮好发体位，长时间保持这两种体位的受压部位压力和剪切力更大，压力分布集中，压疮更容易发生。另外，压疮好发部位是髂嵴、肋缘、骶尾部、肩胛部，与好发手术体位保持一致，国外相关数据报道较少。本研究结果提示要重点关注这些手术体位和部位的皮肤状况，术中合理使用体位枕及垫衬物，有效预防IAPI发生。

3.2.6 IAPI发生率有地区差异且近5年有所下降 亚组分析结果显示，各个地区IAPI发生率存在差异，西南地区最高12.8%，华南地区最低 1.1%，可能与西南地区经济相对落后，各种医疗条件、压疮管理等稍落后于华南地区有关。2008-2020年，IAPI发生率以5年为一单位呈下降趋势，说明近5年手术患者压疮预防管理在临床护理工作中引起重视并取得了一定成效，但是研究数据相对比较少，未来还需进行大规模实时跟踪调查，作为IAPI是否有效管理的理论依据。

3.3 本研究局限性 本研究虽然不存在发表偏倚并采用了随机效应模型进行率的合并和亚组分析，但纳入文献异质性仍然较高、高质量文献较少，且研究设计不同、发表年份和地区跨度较大等都会影响结果的可靠性。本次研究中很少有文献报道术前压疮风险评分，无法比较术前压疮风险评分与IAPI发生率关系，未来需做相关的大样本研究，为临床手术压疮预警管理提供循证依据。