基于DRGs测算数据分析血液系统疾病的临床路径管理问题

李洪强 张晓斌 张宏伟 赵 芊 孙 坤 宓韵珩 高 洁 李 欣 王津雨

中国医学科学院血液病医院 （血液学研究所）实验血液学国家重点实验室，国家血液系统疾病临床医学研究中心，天津 300020

近年来，随着我国医药卫生体制改革和医疗保险制度改革的进一步深化，疾病诊断相关分组（diagnosis related group，DRG）收付费方式逐渐成为多种付费制度的主体方式。DRG作为重要的医疗管理工具，常用于医院评价和医疗付费管理，以提升管理的科学性和有效性。临床路径（clinical pathway，CP）是针对某种疾病建立的具有科学性和时间顺序性的标准化治疗模式与治疗秩序，确保患者在正确的时间、正确的机构得到正确的诊疗服务，最终达到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。2019年国家医疗保障局印发了《疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案》（医保办发〔2019〕36号）[1]，同年天津市医保局印发了《落实按疾病诊断相关分组付费国家试点工作实施方案》（津医保局发〔2019〕56号）文件[2]，某三甲专科医院作为试点医院对血液系统疾病既往四年住院数据开展了DRG收付费数据模拟运行，通过数据来分析CP管理的问题，为DRG支付制度的改革和开展做好准备工作[3]。

1 资料与方法

1.1 资料来源

研究资料来源为2016年1月1日至2019年12月31日期间，天津市某三甲专科医院10 462例血液系统疾病天津医保住院患者病案首页数据和天津市医保DRG结算平台模拟运行期间反馈的入组数据结果。由该院病案数据上报系统导出首页数据，由天津市医保DRG结算平台提供模拟运行期间测算的数据，纳入标准为：①主要诊断为原发性血液系统疾病；②临床路径标准符合《血液系统疾病诊疗规范》[4]；③天津市医保患者；④首页数据完整和主诊断选择正确。排除标准：首页数据不完整或主诊选择不当的歧义病例、不纳入临床诊疗路径规范和非天津医保患者的病例。

1.2 方法

以天津市《贯彻落实按疾病诊断相关分组付费国家试点工作实施方案》（津医保局发〔2019〕56号）模拟运行的DRG病种组成及价格标准为测算病种价格，测算2016年1月1日至2019年12月31日期间该院出院患者的住院病案首页的总费用与模拟测试的病例价格之差。如果测算病例价格高于住院总费用，则认定采用DRG支付方式后病例收入增加，盈亏数值为正数；如果测算病例价格低于住院总费用，则认为采用DRG支付方式后病例收入减少，盈亏数值为负数。本文从年度盈亏发展趋势、全院病种构成和科室间的病例数量、盈亏额等四个维度对例均费用及增减情况、次均费用及增减情况和总盈亏额进行汇总，分析DRG支付方式的改变对医院运营管理的影响，结合血液系统疾病特点探讨病组和科室在临床路径管理方面的优势及存在的问题。特别指出本文采用的数据是真实世界中住院病案首页模拟运行的结果，没有涉及到支付方式改变带来的就医行为改变和诊疗模式的变化，包括药品、耗材和器械集中采购后对价格的影响，仅将支付方式作为单一变量对进入临床路径管理的病例进行费用模拟测算。由于本研究未涉及联动变量，故模拟测算的费用属于病组静态平移测算的费用，测算数据不能用于对DRG支付方式后预测病种、科室及医院运营的预期数据，仅用于分析DRG支付方式单一变量对病种、科室及医院管理行为的影响，其意义在于通过模拟测算发现血液系统疾病临床路径管理上的问题[5]。

2 结果

2.1 收入年度总体变化

2016—2019年该院共出院天津医保患者11296例，DRG入组10 462例，总体入组率92.62%，共包括DRG细分组618组。在模拟运行的618个细分病组中，该院出院患者共涉及100个病组，占模拟运行病组总数的16.18%，随着入组患者例数的增加，年减少总额增大，例均减少额保持稳定，见表1。

表1 2016—2019年DRG付费前后收入增减情况表

2.2 主要病组费用变化

将研究期间的全部出院病例以病组为主体，按出院病例数由多到少进行排名，排名前10的病组代码、名称、出院例数、均次费用、病组价格、总盈亏额及例均增减情况见表2。排名前10位的病组病例总数为8759例，占符合研究标准的入组模拟运行病例数的83.72%，占天津医保患者出院总数的77.81%，是天津医保患者在该院诊疗的主要病种，病组依次为恶性肿瘤维持性化学治疗、恶性肿瘤靶向治疗、恶性肿瘤化疗后随诊检查、再生障碍性贫血、浆细胞肿瘤和骨髓增殖性肿瘤。前10病组均为DRG支付减少病组，总减少额为14 045.32万元。

表2 病例数排名前10的病组情况表

2.3 主要科室病例费用变化

以科室为主体，按出院病例数将科室排名，排名前10的科室及出院例数、例均费用、总盈亏额和例均增减情况见表3。排名前10位的科室出院病例总数为10418例，占模拟运行病组总例数的99.60%，占出院患者总数的92.22%，这10个科室是该院的主要诊疗科室，其临床路径为该院血液系统疾病的主要诊疗路径规范，10个主要科室DRG支付后均为减少状态，总减少额为16 200.7万元。

3 问题与建议

3.1 部门间协作配合不到位

临床诊疗路径的规范设计和实施管理与DRGs付费的模拟测算需要多个职能部门和业务科室协同配合才能完成[6]，该院虽然印发了临床诊疗路径和DRG管理实施办法，成立了领导工作组和专业工作组，明确了成员和分工，但是运行中出现了质控部门、医保物价部门、网络信息部门、绩效办和病案管理部门工作脱节，配合不到位，同时由于信息化数据采集水平不足造成病案首页数据质量缺乏逻辑性和一致性校验，降低了病例入组率和权重，进一步影响了DRGs支付变革的测算和推进。因此，应加强行政后勤支撑部门与临床业务科室之间的有效沟通，增强临床科室医务人员对DRGs支付方式的认知，提高医务人员主动控费的意识，激励他们通过精细化开展临床路径来应对DRG支付方式的变革，同时从医保、质控、病案、医政、感控及财务等多维度对各部门有关人员开展DRG支付政策的培训，建立部门常态化联动机制，保证出院患者病案首页数据的准确性。

3.2 病案首页书写质量不佳

DRGs的核心思想是根据患者的主要诊断，结合年龄、手术、操作、合并症等情况将具有相同特征的病例归为一类，因此疾病的正确诊断和准确编码是DRGs支付方式变革的基础，也决定了患者本次住院费用的支付组别和数额[7-9]。试点医院模拟运行中出现无法入组的病案首页数据，包括主要诊断与诊疗和手术操作情况不符的歧义病案（QY）、编码不准确等情况，导致入组错误或者权重错误，造成支付金额差额较大或无法支付，影响患者和医院的利益结算。因此，医务质控部门需要从规范临床诊疗路径入手，加强对医师首页数据填写和病案首页数据质控审核的培训，提高书写水平和审报质量，从基于大数据和云计算的视角采用AI技术手段开展对资源消耗费用、患者信息与诊疗情况的关联性、一致性、科学性、逻辑性的审核，从源头严格把控数据质量[10-11]。

3.3 临床诊疗路径不精细

临床诊疗路径的核心是将某种疾病所涉及到的检查、治疗、用药、护理等活动进行标准化[12]，血液系统疾病检查深度和广度大，疗程长，需多次复查诊疗，医院要在DRGs支付制度下控制医疗成本，必须精细化和规范管理临床诊疗路径，逐步缩短住院天数，严格控制药品特别是抗生素的使用和高值耗材的使用，合理控制如CT、MRI和基因等大型设备和贵重检查的频次，加强对住院时长和费用消耗指数的考核，提升医疗资源使用效率。模拟运行中出现了不同科室相同病组的病例差异较大，DRG细分组在血液系统罕见病方面划分不细，导致治疗方案和费用迥异的病组在权重分配上没有区别，或者诊疗方案和费用相似的病组在权重上有较大的差距，不能很好的体现医务人员的服务价值，误导临床医师对诊疗分组的误判。故在提高DRGs支付病种覆盖面的前提下，DRG医保平台需开展调研并与临床诊疗专家深度讨论，根据血液系统疾病的诊疗路径规范进行成本核算，精确测算费率与权重，适当细化病组[13]。

3.4 管理模式没有跟上DRG支付方式的变革

血液系统疾病与血液学基础研究联系紧密，属于三级学科，疑难疾病较多，诊断上多依靠实验室和病理检查，包括基因检测和二代测序，治疗疗程长，需长期随访复查，部分患者终生带病生存，治疗方式多依靠靶向药物、细胞治疗、基因治疗、输血维持和干细胞移植等方式，血液系统疾病的临床路径原有管理模式是以提高治疗有效率和生存率为出发点，为适应以控制费用支出、提高资源效率为出发点的DRG支付方式变革[14]，血液系统疾病的管理模式应逐渐向精准诊断、缩短住院日、开展日间病房、提高试验新药入组率转变，采用单病单治，减少从诊断到多疗程治疗、合并症治疗和随访复诊一体的长期住院模式，增加患者周转率，提高床位使用率，从而有效控制例均住院费用和提高资源利用率[15-16]。

综上所述，DRG支付方式基于大数据测算，本着同病同治同级别同费用的原则制定费率，对于促进血液系统疾病临床诊疗路径的进一步规范和精细化管理将发挥重要作用，促使医院通过建立内部控费机制，降低不合理医疗费用的支出，对规范诊疗行为、合理利用医疗资源具有积极的意义。