微创切开复位锁定钢板内固定联合植骨术治疗股骨髁间粉碎性骨折的效果

熊怀风 丁 超 梁 甜 王 敏 刘庆波 李传望 詹义兵

湖北省荆州市第三人民医院骨二科，湖北荆州 434000

股骨髁间粉碎性骨折一般是由于高能量损伤引起的关节内骨折，不仅对关节面造成损伤，而且也会损伤其他位置，进而增加了临床治疗难度，术后往往伴有较高的膝关节功能障碍发生率，对患者日常生活质量造成了严重影响[1]。临床上，针对股骨髁间粉碎性骨折的治疗以手术为主，其可以加快患者康复速度，促进其生活质量的提高。本次研究主要针对股骨髁间粉碎性骨折患者采取微创切开复位锁定钢板内固定结合植骨术治疗效果进行简单阐述，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取荆州市第三人民医院2018年5月至2019年12月股骨髁间粉碎性骨折患者70例，按照随机数字表法分为两组，每组各35例；对照组中，男20例，女15例；年龄21～69岁，平均（40.52±3.61）岁；损伤原因：车祸伤18例，高处坠落伤9例，肿物砸伤8例；单侧股骨髁间粉碎性骨折21例，双侧股骨髁间粉碎性骨折14例；观察组中，男18例，女17例；年龄20～67岁，平均（40.49±3.58）岁；损伤原因：车祸伤16例，高处坠落伤10例，肿物砸伤9例；单侧股骨髁间粉碎性骨折20例，双侧股骨髁间粉碎性骨折15例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准[2]：①自愿签署研究同意书；②研究资料齐全、完整；③沟通、理解、表达能力均正常；④经股骨远端CT及股骨远端正中X线检查确诊为股骨髁间粉碎性骨。排除标准[3]：①合并心肝肾等器官功能不全；②存在精神异常或者心理障碍；③合并凝血功能障碍或者血液系统疾病；④伴免疫系统疾病；⑤哺乳期或者妊娠期妇女；⑥不愿参与本次研究或者退出。

1.3 方法

1.3.1 对照组 普通钢板内固定治疗：全身麻醉下，在大腿下方1/3膝关节前外侧作切口，经髌腱外侧到胫骨结节，同时在髌骨外剥离骨膜，该部位需尽可能的防止剥离内侧软组织。普通钢板内固定时，钢板预弯，并在近端三叉利用骨钳实施固定，在此过程中，应尽量避免钢板远端影响关节面，确保术后膝关节功能正常，降低内外翻畸形发生率。术中，检查骨折稳定状况及固定牢固程度。

1.3.2 观察组 微创切开复位锁定钢板内固定结合植骨术治疗：更换体位为仰卧体位，在膝前外侧做12 cm左右的切口，纵向，髌骨向内侧牵拉，将关节面与股骨髁间全部显示出来，并对移位程度、粉碎状况进行检查，于直视下对骨折整复，同时结合1枚粗克氏针牵引复位髁部作骨。必要时，向髁间骨缺损位置放置同种异体骨。首先，股骨内侧髁、外侧髁固定采用松质骨拉力螺钉，保证关节面平整复位，然后对锁定钢板进行选择，由股骨髁外侧开始，慢慢插入到股骨近端。在股骨髁部采用1枚普通螺钉固定，并对钢板远端的钉孔实施锁定。于股骨中上段外侧做5 cm左右的切口，纵向，将锁定钢板近端充分显示出来，同时牵引复位，以便获取理想髁上骨折纵向力线、股骨髁间纵向力线，使股骨旋转移位和长度恢复，放置1枚锁定螺钉。术后，利用C臂机对股骨髁间粉碎性骨折力线和复位状况进行观察，满意后，分别在远端、近端锁定3～4枚锁定螺钉。创面冲洗后，向股骨髁间粉碎处放置同种异体骨。留置引流管，以便髌上囊结构及早恢复，逐一缝合。

1.4 观察指标

①统计膝关节功能优良率。依据Merchan膝关节功能评分标准[4]：膝关节可以全部伸直，屈曲角度在120°以上，未见畸形、疼痛，短缩低于1 cm，为优；膝关节全部伸直，屈曲角度在90°以上，未见畸形，偶尔伴有疼痛，短缩在2 cm以下，为良；膝关节未全部伸直，屈曲角度在60°以上，畸形＜10°，偶尔伴有疼痛，短缩在3 cm以内，表示可；膝关节无法全部伸直，屈曲角度在60°以下，经常伴有疼痛，为差。优良率=（优例数+良例数）/总例数×100%。②记录股骨力线成角和股骨远端关节面台阶[5]。③统计并发症发生状况，包括创伤性关节炎与关节僵硬[6]。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者膝关节功能比较

较对照组，观察组膝关节功能优良率更高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者膝关节功能比较[n（%）]

2.2 两组股骨力线成角及股骨远端关节面台阶比较

观察组比对照组股骨力线成角及股骨远端关节面台阶低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组股骨力线成角及股骨远端关节面台阶比较（）

表2 两组股骨力线成角及股骨远端关节面台阶比较（）

组别 n 股骨力线成角（°） 股骨远端关节面台阶（mm）对照组 35 8.65±0.65 4.32±0.25观察组 35 4.02±0.26 1.74±0.17 t值 39.126 50.487 P值 0.000 0.000

2.3 两组患者并发症发生率比较

观察组并发症发生率较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者并发症发生率比较[n（%）]

3 讨论

股骨髁间粉碎性骨折大部分是由于高空坠落伤、交通事故等造成的，因为股骨内外髁组成以松质骨为主，所以该部位骨折一般是粉碎性骨折，骨折往往伴有不同程度的压缩，而且该位置骨折与负重关节面存在紧密联系，进而增加了骨折复位难度[7-8]。在实施切开复位内固定后，很容易再次损伤，不仅导致该部位骨折后关节面修复难度增加，也会损坏复位关节周围软组织，提高了术后并发症发生率，包括关节僵硬、膝关节粘连等[9]。虽然现阶段股骨髁间粉碎性骨折治疗方法有很多，但是同样可能发生创伤性关节炎、关节僵硬等，所以，需要进一步探讨股骨髁间粉碎性骨折的治疗[10]。

本研究主要予以股骨髁间粉碎性骨折患者微创切开复位锁定钢板内固定结合植骨术治疗，治疗过程中，首先需要合理选择手术入路。以往治疗股骨髁间粉碎性骨折时，主要在股骨远端外侧作切口，且纵向，切口长度比股外侧肌长，才可以将股骨髁间显示出来，特别是内髁，显露难度较大，不仅创伤明显，而且手术时间长，术中大量出血，导致股四头肌粘连的发生。微创膝前入路，在直视角度下实施髁间骨折复位，同时放置锁定钢板，并将螺钉放置在股骨中段外侧锁定钢板近端钉孔位置，降低股四头肌粘连发生率[11]。其次，加强对手术时间选择的重视。因为高能量损伤导致的股骨髁间粉碎性骨折往往伴有相对严重的软组织损伤。手术时间的选择往往与软组织存在紧密联系。一般情况下，受伤6～8 h内无张力性水疱后实施急诊手术是最理想的时间，其有助于肌肉组织挛缩、膝关节内出血和粘连等发生率降低，减小术中复位难度。如果伤口时间在8 h以上，且伴有张力性水泡，如果在该阶段展开手术，则会导致感染率、软组织损伤及软组织水肿等发生率提高，所以需要为患者提供激素脱水、患肢抬高、牵引胫骨结节、甘露醇等治疗，在受伤后7～12 d后，创面清洁干净，张力性水疱全部消退，软组织良好运行是开展手术的最理想时间[12-13]。再次，合理选择固定方法。股骨髁间粉碎性骨折以往手术治疗时，固定方法有股骨髁上逆行交锁髓内钉、角钢板、动力髁钢板、髁支撑钢板等。角钢板无须加压骨折断端，所以被淘汰[14]。因为髁支撑钢板无法匹配股骨髁解剖，加压过程中，导致移位发生率提高。动力髁钢板可以将以上问题解决，但是创伤明显，且操作相对复杂，术中出血量大。锁定钢板是一种全新的内固定体系，其能够尽量避免损伤软组织，板钉固定原理能够支撑碎骨块，不会对骨膜造成损伤或者压迫[15]。

本研究结果显示，膝关节功能优良率方面，观察组高于对照组（P＜0.05）；并发症发生率方面，观察组低于对照组（P＜0.05）；由此可见，该手术方法的安全性更高，其能够尽量避免患者术后其他并发症的发生，加快患者术后康复速度，促进其生活质量的提高；股骨力线成角及股骨远端关节面台阶方面，观察组均较对照组低（P＜0.05）。根据结果分析，微创切开复位锁定钢板内固定结合植骨术可以进步改善患者股骨关节状况，增强该部位功能。手术结束后，患者可能出现毛细血管扩张、膝关节腔淤血、软组织水肿等，进而对屈伸功能造成影响。所以，术后应予以患者冰敷，加快部分毛细血管收缩速度，延缓血流，减少组织液外疝及炎性介质释放量，从而改善膝关节水肿，降低膝关节软组织粘连发生率。

综上所述，微创切开复位锁定钢板内固定结合植骨术在股骨髁间粉碎性骨折治疗中应用效果明显，其有助于患者膝关节功能提高，而且可以尽量避免并发症的发生，值得临床推广。