带线铆钉联合空心钉在治疗Tillaux-Chaput结节粉碎性骨折伴下胫腓联合分离中的应用效果

程帅榜 曹玉净 齐秀春 李 扬 朱梓宾 刘 超

1.河南中医药大学第二临床医学院，河南郑州 450056；2.河南中医药大学第二附属医院急救创伤中心，河南郑州450003

Tillaux-Chaput结节是胫骨远端前外侧的骨性突起结构，1892年Tillaux[1]报道了第一例胫骨远端胫骨前结节撕脱骨折，1907年Victor Alexandre Henri Chaput报道了类似病例，后来学者称之为Tillaux-Chaput骨折[2]。从损伤机制讲，该骨折为踝关节在遭受剧烈间接暴力时因胫腓前韧带的牵拉或距骨外上缘的挤压造成[3]，多发于青少年。以往病例报道中Tillaux-Chaput骨折多为块状撕脱骨折，治疗方法多为空心钉内固定[4]。我科自2017年治疗的此类病例中，发现部分患者该部位骨折呈粉碎性，并伴随下胫腓联合不同程度分离，但此类损伤临床文献报道较少。恢复下胫腓解剖对位及稳定性是最终目的，方法包含下胫腓全螺纹皮质骨螺钉、胫腓钩板等[5]。目前常用的固定下胫腓联合方式多为刚性固定，无法保持下胫腓联合的微动特性，存在一定断钉率，创伤较大。因此，笔者在术中尝试使用空心钉联合带线锚定，探索一种既能固定Tillaux-Chaput结节的粉碎骨块，又能固定下胫腓联合的固定方式，在有效固定、降低创伤的同时又能减轻患者经济负担。本研究回顾分析我科自2017年治疗的32例Tillaux-Chaput结节骨折，遴选出18例Tillaux-Chaput结节粉碎性骨折伴下胫腓分离患者，尝试手术中使用上述方式，取得了较好的临床疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：①影像检查示Tillaux-Chaput结节粉碎性骨折，下胫腓联合正位DR胫腓骨重叠区域＜6 mm；②伤前患肢肢体功能正常，无手术史；③骨骺闭合者；④受伤至入院时间≤1周；⑤患者愿意配合术后随访，且时间不短于6个月。排除标准：①开放性骨折；②术前MRI示下胫腓前韧带撕裂或断裂；③存在绝对手术禁忌证；④合并患肢其他部位骨折。

1.2 一般资料

本研究经河南省中医院医学伦理委员会批准（批号20180109）。2017年 1月至 2020年 1月本科室共治疗Tillaux-Chaput结节粉碎性骨折38例，根据标准遴选18例患者，男8例，女10例；年龄14～28岁，平均（17.28±2.99）岁。左侧10例，右侧8例。按照Lauge-Hansen[6]分型：旋后外旋型13例，旋前外旋型5例，受伤至接受手术时间6 h至7 d，平均（1.62±2.40）d。患者均有内踝、腓骨骨折、下胫腓联合分离，下胫腓联合正位DR胫腓骨重叠区域均在2～5 mm。均经CT平扫+三维重建确诊，术前MRI示下胫腓前韧带无撕裂或断裂。术前处理：完善术前相关检查后卧床患肢抬高，给予消肿类药物，外以冰敷消肿。

1.3 手术方法

15例患者麻醉方式为腰硬联合麻醉，3例全身麻醉，均采取仰卧位。处理顺序[7]：腓骨骨折，Tillaux-Chaput骨折，下胫腓联合分离，内踝骨折。

1.3.1 手术步骤 ①腓骨骨折：以腓骨骨折端为中心沿腓骨长轴做纵形切口。依次切开皮下、筋膜，游离皮瓣，避开腓浅神经，自腓骨长短肌前侧显露远折端，纠正成角及侧方移位，置放锁定型接骨板，依次钻孔、测深，拧入合适螺钉，视情况以一根皮质骨螺钉垂直骨折线方向加强固定，蝶形骨块必要时钢丝或缝线捆扎。②Tillaux-Chaput结节粉碎性骨折及下胫腓联合分离：取腓骨远端前外侧弧形切口，长约5 cm，锐性分离皮肤、筋膜、屈肌下支持带，向内外侧牵拉趾长伸肌、第三腓骨肌，避开腓浅神经，显露骨折部位，清理踝穴内的碎骨片。先用巾钳夹持复位大的骨折块，钻入一根克氏针临时维持固定，透视复位满意后拧入一根空心螺钉，剩余粉碎折片较小，将一枚双线铆钉打入Tillaux-Chaput结节骨折线最近点内上方5 mm处，以其中一根线将碎骨片聚拢固定于主骨折块，另一根线一端穿过下胫腓前韧带腓骨附着部并进行编织，与另一端拉紧打结。然后行Cotton试验检查下胫腓稳定程度。③后踝骨折：13例旋后外旋型均有后踝骨折，侧位DR示后踝骨折均小于关节面的25%，且术中先行腓骨骨折固定及下胫腓联合复位后，透视可见关节面台阶＜1 mm，遂不予内固定。④内踝骨折：取内踝后内侧弧形切口长约5 cm，分离筋膜，局限分离屈肌支持带，显露时避免损伤大隐静脉，清理嵌入骨折端的软组织，以2把巾钳垂直骨折线方向夹持远近折端，2枚克氏针临时固定，透视复位满意后，2枚空心加压螺钉平行穿入固定。

1.3.2 术后处理 术后抗生素使用2 d，术后48 h拔除引流管，2周拆线。术后患肢靴形支具固定4周，期间进行下肢肌肉等长收缩等训练。4周后去除支具，进行不负重状态下踝关节功能锻炼及下肢肌肉等张收缩练习。术后3个月内每月复查DR，骨折达骨性愈合后开始完全负重功能锻炼。

1.4 观察指标及评价标准

术后患者均获得随访。术后前3个月每个月行DR检查一次，记录骨折骨性愈合时间、患者术前及末次随访时下胫腓联合重叠宽度、内踝间隙、健患两侧踝关节背屈跖屈角度。末次随访时，根据美国足踝外科协会踝与后足功能评分系统（American 0rthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）[8]。评价踝关节功能，该系统根据疼痛程度（40分）、关节功能（50分）、对位对线（10分）三个方面进行评价。满分为100分，分级标准：优90～100分，良75～89分，可60～74分，＜59分为差，优良率=（优+良）例数/总例数×100%。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

所有患者伤口均Ⅰ期愈合拆线。平均手术时间为（75.89±7.05）min；所有患者随访时间6～24个月，平均（13.42±5.84）个月；骨折均骨性愈合时间12～20周，平均（14.78±2.05）周；完全负重时间（12.22±1.48）周。

2.2 影像结果

末次随访DR示17例患者踝关节正位DR重叠区域＞6 mm，1例＜6 mm，平均（7.81±0.53）mm，内踝间隙（2.59±0.13）mm，患侧与健侧比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 末次随访时患侧与健侧影像学测量结果比较（）

表1 末次随访时患侧与健侧影像学测量结果比较（）

踝关节 下胫腓联合重叠宽度（mm）内踝间隙（mm） 跖屈（°） 背屈（°）健侧 7.98±0.21 2.58±0.12 44.72±2.93 23.72±1.87患侧 7.81±0.53 2.59±0.13 44.56±3.07 23.67±1.85 t值 1.424 1.982 1.844 1.000 P值 0.173 0.064 0.083 0.331

2.3 踝关节功能

末次随访时所有患者骨折达骨性愈合，愈合时间12～20周，平均（14.78±2.05）周。患侧踝关节AOFAS评分61～100分，平均（91.67±11.42）分，其中优11例，良6例，可1例，优良率为94.4%。患侧踝关节活动度：跖屈39°～50°，平均（44.56±3.07）°，背屈20°～26°，平均（23.67±1.85）°，与健侧比较差异无统计学意义（P＞0.05）。1例患者术后6个月随访时下胫腓重叠阴影为5.85 mm，分析原因为该患者未遵医嘱，术后7周下地负重行走致使下胫腓联合固定失效再次分离。

2.4 典型病例

患者女，16岁，运动伤致Tillaux-Chaput结节骨折伴下胫腓分离，内踝、腓骨骨折。术前DR示内踝间隙增宽，下胫腓重叠区域宽度减小（图1A、1B）；术前CT示Tillaux-Chaput结节骨折呈粉碎性（图1C、1D）；术后48 h踝关节DR示下胫腓联合重叠宽度＞6 mm（图2A、2B）；术中操作图像（图3）；术后30周随访时下胫腓联合重叠宽度与术后首次DR 相同（图4A、4B），患侧踝关节背屈 24°，跖屈50°，踝关节功能评分为优（图 4C、4D）。

图1A 术前踝关节正位DR 图1B 术前踝关节侧位DR

图1C 术前踝关节CT 图1D 术前踝关节CT

图2A 术后踝关节正位DR 图2B 术后踝关节侧位DR

图3 术中操作图像

图4C 术后30周随访足背屈

图4A 术后30周踝关节正位DR 图4B 术后30周踝关节侧位DR

图4D 术后30周随访足跖屈

3 讨论

3.1 相关解剖及损伤机制

踝关节是人体承重量最大的屈戌关节，下胫腓前后韧带、内侧三角韧带等结构共同维持着踝关节骨结构的稳定。下胫腓前韧带比较强韧，不易发生撕裂或断裂，对维持下胫腓联合的稳定起着重要作用[9]。Tillaux-Chaput结节发生骨折通常有两种原因，一是当踝关节突然遭受旋转暴力，足处于旋前位时该部位被下胫腓前韧带的超负荷张力剧烈牵拉导致骨折[10]，二是足部处于旋后位，该结节被旋转的距骨外侧缘挤压造成[11]。

3.2 诊断要点

Tillaux-Chaput结节骨折时骨折块通常向外侧移位，在DR正位片上与腓骨远端形成重叠，因此骨折不易辨别[12]。下胫腓前韧带较为强韧，断裂几率较低，当查体发现下胫腓联合前外方触压痛阳性时，应考虑Tillaux-Chaput结节骨折的可能性[13]。CT三维重建图像可以更直观地反映骨折块大小、移位方向等情况，因此踝关节骨折术前行CT三维重建非常必要。DR片上下胫腓分离肉眼观易造成误判，需通过测量影像指标进行判断，指标包括胫腓骨的重叠区域在前后位上＜6 mm，踝穴位＜1 mm；下胫腓联合间隙在踝穴位和正位DR＞6 mm。另外术中应做Cotton试验或外旋应力试验进行验证[14]。

3.3 Tillaux-Chaput结节粉碎性骨折伴下胫腓分离的治疗及本研究术式优势、要点

下胫腓前韧带起着抵抗踝关节向后过度旋转及外旋应力的作用，Tillaux-Chaput结节的稳定固定，对恢复胫距关节对位和踝关节稳定非常重要。据术中观察，Tillaux-Chaput结节发生粉碎性骨折时主骨折块周围常伴有多个直径1～3 mm的碎骨片，且碎骨片多位于胫骨远端关节面与前面相交的骨嵴上，若用克氏针固定，碎骨片较多，可能需要数根克氏针，针尾需暴露于皮肤外，术后若钉道管理不严格，极易引起钉道感染和关节内感染[15]；若患者依从性不佳活动过度，可导致克氏针折弯、断裂。治疗下胫腓分离，通常使用1或2枚全螺纹螺钉在距离踝关节面以上1.5 cm或2 cm处平行于关节面固定[16]，但此种固定方式是刚性固定，文献显示该方式存在一定断钉率，需在术后12～14周再次手术取出，不仅增大了创伤，还加重了患者的经济负担。

本研究中的18例患者均采用了空心钉结合带线铆钉的方式对Tillaux-Chaput结节骨块和下胫腓联合进行固定。带线铆钉既能聚拢固定难以用空心钉或克氏针固定的碎骨片，又能通过线对韧带附着点的拉力使分离的下胫腓联合复位，不会对踝关节活动时腓骨的旋转和下胫腓联合的微动造成阻碍，维持了下胫腓联合的微动生物特性，相较于下胫腓皮质螺钉减少了一次内固定取出术，减小了创伤和患者的经济负担。术后至少6个月的随访未发现软组织激惹、踝部撞击综合征等并发症。术中显露Tillaux-Chaput结节部位时，粉碎骨块的骨膜及附着软组织尽量保留完整，便于铆钉缝线编制聚拢。铆钉缝线编织固定下胫腓联合时避免过度用力牵拉缝线，否则张力过大导致缝线切割下胫腓前韧带，还可能造成下胫腓联合过紧进而影响踝关节活动时的腓骨外旋。此外，固定下胫腓联合后必须再次进行Cotton试验判断固定效果。因铆钉固定属非坚强固定，术后建议支具固定踝关节4周再开展功能锻炼。

综上所述，空心钉联合带线铆钉在治疗Tillaux-Chaput结节粉碎性骨折伴下胫腓分离具有创伤小、减少手术次数、不干扰下胫腓联合生物特性等优点，不影响患者踝关节功能恢复，可供骨科医师参考。但本研究尚存在一些不足，如纳入研究的病例较少、病例随访时间不等、未设置下胫腓螺钉固定的对照组等；本研究中的下胫腓联合重叠宽度在踝关节术前正位DR上均在2～5 mm，这种固定方式对于更严重的下胫腓分离效果如何尚不明确。