突发急性传染病救治体系建设的几点思考*

陈婷 ，陈诚 ，刘太一 ，邱德超 ，张连生△

(1.武汉科技大学医学院公共卫生学院，湖北 武汉 430065；2.职业危害识别与控制湖北省重点实验室)

近年来，全球新发突发急性传染病疫情日益严峻，一些危害严重的新发和再发的急性传染病威胁不断加大，突发急性传染病仍是严重威胁全球人类生命健康的重要疾病[1]。特别是近期新型冠状病毒性肺炎的出现与大流行，更是给予对突发急性传染病疫情的防控带来前所未有的挑战。

重大疫情救治体系和救治机制的健全，是推进健康中国建设、强化覆盖全民公共卫生服务、应对突发公共卫生事件能力的重要环节。目前，建设健全完善的突发急性传染病救治体系、提升救治能力、布局基地网络，是保障人民健康安全、促进经济持续发展、维护社会和谐稳定的必然要求，具有很强的紧迫性、较高的理论价值和重要的现实意义[2]。从国内研究来看，需要探索突发急性传染病救治体系的相关理论，指导具体建设实践。

1 聚焦层面：省级突发急性传染病救治体系

2008年，我国基本建成应急医疗救治体系，并在2017年建成全球最大规模的网络直报系统，提升信息平台建设的现代化水平。经过近12年的运行，应急医疗救治体系成功应对了多起重大突发公共卫生事件。可以说，在此次疫情之前国家层面的突发急性传染病救治体系取得了较为显著的成效，政策顶层设计与信息平台建设也日趋完善。

面对新型冠状病毒疫情，突发急性传染病救治体系暴露出短板、漏洞和弱项。新型冠状病毒疫情的救治，无论我国还是国外，主要集中在行政区层面统筹救治，即省、州、自治区或大区等，省级救治体系决定了我国重大疫情救治的主要效果。因此，现阶段需着力从省级层面建设突发急性传染病救治体系。

2 理论模型：DPSIR模型在突发急性传染病救治体系建设中的运用

2.1 DPSIR模型理论

DPSIR模型最早是由OECD所提出，起初用于社会学的相关研究，以PSR模型和DSR模型为雏形发展而来；是一种目前广泛使用于资源、环境、经济等领域的评价指标体系概念模型。完善的DPSIR模型是一种基于因果关系组织信息及相关指数的框架,为衡量可持续发展指标体系开发，它将表征一个自然系统的评价指标分成驱动力(Driving)、 压力(Pressure)、状态(State)、影响(Impact)和响应(Responses)五类，每一类型有若干具体的细化指标，存在着驱动力→压力→状态→影响→响应的因果关系链[3]。

2.2 突发急性传染病救治体系建设中的DPSIR模型

将DPSIR模型应用至突发急性传染病救治体系建设上[4]，其每一个维度都有着特定的含义(图1)。驱动力(D)是指引发突发急性传染病救治体系发生变化的潜在原因，作用方式是隐性的，包括自然和社会两大类驱动力。压力(P)是突发急性传染病救治体系的直接压力，作用方式是显性的，包括资源利用、人类活动、物质排放等。状态(S)主要体现为突发急性传染病救治能力。影响(I)指突发急性传染病救治体系当前的状态对人群健康、社会经济发展所带来的影响。响应(R)表现为突发急性传染病救治体系的应急能力和长效防控防疫机制的建立水平。以此促进突发急性传染病救治体系可持续发展，针对驱动力、压力、状态、影响采取对策并制定措施，通过驱动力、压力、状态作用于影响，提升传染病救治能力，实现救治体系的可持续发展。

图1 DPSIR模型框架各因素之间关系

通过DPSIR逻辑框架中的驱动力和压力因子，可以较为全面、系统地分析突发急性传染病暴发的原因(尤其是社会驱动力)、传染源类别及其相关的流行病学特征等，能够有效帮助相关部门快速积极响应，指导有关部门制定科学合理且符合实际的措施；状态因子和影响因子(包含健康影响和社会影响)，可以对突发急性传染病进行社会学、流行病学和诊断学等多个相关学科综合分析，从而获得相对合理和客观的结果，便于政府能够及时做出防控决策；响应因子则体现为突发急性传染病救治的能力、机制、行动。利用本模型建设突发急性传染病救治体系与传统的传染病风险评估体系不同的是，它能更系统、动态地表达传染病救治体系的各项指标。

3 概念框架：医疗机构-县/区-地市-省级的分析路径

要构建、完善省级突发急性传染病救治体系，首先需明确省级突发急性传染病救治体系的主要利益主体，即各级政府与各级卫生健康委员会(管方)、民众(需方)和各级别医疗机构(供方)。省级突发急性传染病救治体系中各级机构均有相应的职责，因此，分析管方与供方时，应将省级、市级、县/区级和基层机构列入其中。

根据传染病救治医疗机构的特点，从主要利益相关主体关系着手，确立医疗机构-县/区-地市-省级的分析路径(图2)，探讨省级突发急性传染病救治体系构成要素与层次，构建省级突发急性传染病救治体系的概念框架。其中，医疗机构包括传染病的专业救治机构、设有传染病病区(感染科)的综合医疗机构、基层医疗卫生机构以及方舱医院。

图2 省级突发急性传染病救治体系的利益主体

4 影响因素：宏观、中观、微观三个层面

突发急性传染病救治体系是一个较为复杂的建设过程，与经济社会发展、人口变迁等诸多因素相关，是当前急需解决的社会问题。从此次新冠肺炎疫情来看，需立足社会经济发展实际，以城市化进程与人口流动、居民健康素养与健康状况、公共卫生政策、医疗需求激增、医疗资源配置等为前提，依据传染病学、流行病学、公共管理学、公共卫生等理论，结合传染病流行特点、突发公共卫生事件实践[5-8]，参考有关政策文件，界定省级突发急性传染病救治体系的内涵与外延。

围绕新冠肺炎疫情，从国内外期刊数据库，世界卫生组织(WHO)、经合组织(OECD)、欧盟(EU)以及各国卫生健康部门官方网站，系统检索突发急性传染病救治体系及能力。筛选、评定文献质量，分析突发急性传染病救治体系的环境变量及特征，归纳各体系设计的共性与个性。结合应急准备、监测预警、应急响应、恢复重建的全过程[9]，发掘突发急性传染病救治体系的主要影响因素，初步纳入宏观、中观、微观三个层面，形成社会、 经济、政策、行业、民众、医务人员六大类，16 项因素(图3)。从宏观层面定义 DPSIR 理论框架中的社会和经济驱动力(D)，从中观、微观层面提取直接压力因子(P)。

图3 省级突发急性传染病救治体系影响因素

宏观层面上，经济因素主要体现在公共财政收支和居民家庭的收入，前者影响传染病应急医疗资源的投入，后者直接决定了居民在面对感染传染病时就医的经济承受能力。社会因素方面可分为人口风险和健康风险，人口对于省级突发急性传染病救治体系的影响主要在人口流动以及人口结构(如人口老龄化)上，即流动人口将会导致突发急性传染病管控中对传染源人群的管控和对易感人群保护的困难，健康方面则是主要是疾病谱的变化以及公共卫生的影响。

中观层面上，政策体系包括制度设计和监管体系，二者为突发急性传染病救治体系的建设及稳定性提供了有效的保障。制度设计涉及传染病救治相关制度，以及各级医疗机构单位和政府部门的职业权限的界定以及各级各单位之间的协调合作，行业因素则体现为医疗资源(如医疗资源的分级分层和应急储备)和激增能力。

微观层面上，突发急性传染病救治体系的建设中，存在着在民众方面健康素养以及对相关政策依从性的问题，如对传染病防控防治的基本知识了解甚少，不服从有关政策决定等，必须对基层民众提供有效的健康知识普及，提高对相关制度与政策的认同感。医务人员的影响主要体现在防护意识的欠缺和救治能力的有待提高方面。

5 建设关键：提高激增能力和加强协作应对

突发性公共卫生事件不同于一般的突发事件，对人、财、物、信息等资源数量需求量大、质量要求高，要从容不迫地面对突发性公共卫生事件，需构建一个良性循环的突发性传染病救治体系[10]，建设关键在于拥有强大的激增能力和多部门的协作应对能力，开展区域协调与多部门合作，保障应急管理机制有效运行。目前，国内相关研究国家层面的顶层设计较多，区域性研究则以应急能力横断面调查为主[11]，国外部分调查显示医疗机构激增能力严重不足，多部门之间协作应对的反应时间缓慢，效率低下[12，13]，提示开展省级突发急性传染病救治体系理论研究时，关注激增能力的迫切性。

基于DPSIR模型而建立的省级突发急性传染病救治体系，能提高突发性公共卫生事件指挥系统的医疗激增能力[14,15]，有助于地区、部门协调合作，落实国家突发事件管理体系的相关要求。围绕需求激增下的医疗机构协作应对，建设省级突发急性传染病救治体系。尤其侧重基层医疗机构与传染病医院、综合医院和方舱医院的协作应对。

总的来说，现阶段可以依据突发公共卫生事件进展过程，按不同阶段、层次、主体，明确要素、目标、工作流程，以突发急性传染病救治能力的可持续发展为目标，聚焦激增能力和协作应对，以省级统筹为平台，以市州县为执行区域，以医疗机构为基本单元，建设健全我国省级突发急性传染病救治体系。