关节镜下盘复位固定术联合功能矫治器治疗颞下颌关节不可复性盘前移位的临床美学观察

高维矜， 童无忧， 方一鸣， 潘璐璐， 邵 侠

（温州医科大学附属第一医院口腔科，浙江 温州 325000）

颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disor-ders，TMD）是一种由多因素[1-3]引起的疾病，其最常见的表现为颞下颌关节不可复性盘前移位（ADDWoR）。盘-髁-凹三者关系的改变将影响髁突这一颌面部主要的生长中心。若该病发生于青少年，颞下颌关节（TMJ）的生理功能将损伤[4]，导致畸形面容，如下颌后缩、面部偏斜。

有关不可复性盘前移位（ADDWoR）的治疗至今仍存在争议[5-6]。其中关节镜下盘复位固定术因见效快、副作用少而备受关注。除关节盘出现严重变形、穿孔或存在髁突显著吸收外，其余情况均可采用关节镜下盘复位固定术治疗ADDWoR。但该治疗也存在术后咬合关系改变、髁突压力增大等缺点。因此，以功能矫治器配合关节镜手术这一治疗方法被正式提出，并取得了较好的疗效[7]。目前，国内外的报道多集中在这一治疗对ADDWoR症状缓解的评估，而缺乏对面型影响的报道。因此，本研究对ADDWoR患者治疗前后的容貌变化进行回顾性研究，以期全面评估该联合治疗的临床效果。

1 资料和方法

1.1 研究对象

选取2018年7月—2019年12月于温州医科大学附属第一医院就诊，并接受关节镜下盘复位固定术联合功能矫治器治疗的37例ADDWoR患者。其中，男性4例，女性33例；年龄13～28岁，平均年龄17.3岁；共57侧关节纳入研究。纳入标准：①经磁共振成像（MRI）检查确诊为TMJ不可复性盘前移位；②未于术前行手术、牙合垫等其他治疗；③患者知情同意参加本研究并能定期随访，积极配合；④无正畸治疗史。

1.2 治疗过程

经局部麻醉后，在关节镜下采用双极射频消融仪在前隐窝完成关节盘前附着松解，将关节盘复位后，用缝线于关节盘双板区固定，行锚固定术[8]（图1）。

图1 关节镜下盘复位固定术Figure 1 Arthroscopic disc repositioning and suturing technique

术后，根据患者的不同面型选择合适的矫治器。对于术后出现开牙合的患者，推荐使用Herbst功能矫治器或者Twin-block功能矫治器（图2A）以压低后牙，纠正开牙合症状；反之，则推荐使用前伸牙合垫（图2B），以维持关节腔间隙，降低髁突压力。嘱患者在术后24 h开始佩戴牙合垫，戴用1个月后，从后向前开始调磨，每月调整的垂直高度约1 mm，直至后牙基本建牙合为止。整个治疗周期为6个月。

图2 功能矫治器Figure 2 Functional appliances

1.3 测量方法

以术前及术后6个月的手术稳定期为时间节点，对参与研究的患者进行头影测量与MRI分析。并应用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评价患者对术前、术后面型的满意程度。

在头影测量方面，选择侧位片，且为了降低观察者间的偏倚，所有侧位片由同一名经验丰富的正畸专科医师阅片，并间隔2周重复进行。测量的指标包括SNA角、SNB角、ANB角、上下唇突点到E线的距离、上下唇突点到S线的距离、上下唇突点到B线的距离、鼻唇角、H角、Z角、T角，以及颏唇沟、鼻下点、下唇突点到H线的距离。测量方法见图3。

图3 头影测量标志Figure 3 Landmarks and measurements of the cephalometrics

在MRI方面，使用的仪器为美国GE公司生产的1.5T MRI机；表面线圈为6 cm×8 cm的TMJ MRI检查专用线圈。对患者髁突高度和关节腔间隙宽度进行测量[9-10]，测量方法见图4。

图4 MRI测量标志Figure 4 Key reference points on MRI measurement

1.4 数据统计

使用SPSS 23.0软件对数据进行分析，采用配对t检验及单向有序列联表分析。为避免牙合垫的选择不同对结果的影响，对配对t检验有统计学意义的项目进行二元逻辑回归验证。P<0.05为差异有统计学意义。所有统计分析均由2名口腔科医师独立完成。

2 结果

此次研究共对37例患者的57侧关节进行了回顾性分析，其中，4例因自身原因拒绝拍摄X线片。

2.1 头影测量分析

对33例患者进行术前、术后的头影测量分析，结果显示，术后上下唇突点到E线的距离、上下唇突点到S线的距离、上下唇突点到B线的距离、鼻唇角、H角及鼻下点、下唇突点到H线的距离的平均值于术前存在不同程度的减小，而术后颏唇沟到H线的距离、Z角、T角、SNA角、SNB角及ANB角的平均值于术前则存在不同程度的增加（表1）。此外，通过对数据进行配对t检验进行进一步验证，下唇突点到E线的距离（P=0.030）、上唇突点到S线的距离（P=0.005）、下唇突点到S线的距离（P<0.001）、上唇突点到B线的距离（P=0.039）、下唇突点到B线的距离（P<0.001）、鼻下点到H线的距离（P=0.004）、下唇突点到H线的距离（P=0.001）、H角（P=0.013）及SNB角（P=0.008）治疗前后的数据差异存在统计学意义（表2）。

表1 治疗前后头影测量变化Table 1 Cephalometric changes before and after treatment

表2 治疗前后头影测量变化的配对t检验Table 2 The paired t test of cephalometric changes before and after treatment

2.2 MRI分析

通过对37例患者的57侧颞下颌关节术前、术后作MRI分析后发现，术后所有患者的髁突高度及关节腔间隙宽度均得到了不同程度的提升（表3）。而通过对数据进行配对t检验，结果均为P<0.001，证明差异存在统计学意义（表4）。

表3 治疗前后MRI测量变化Table 3 Changes of MRI measurement before and after treatment

表4 治疗前后MRI测量变化的配对t检验Table 4 The paired t test of changes in MRI measurements before and after treatment

值得注意的是，在37例患者中有17例患者在牙合垫治疗阶段采用Herbst功能矫治器或者Twinblock功能矫治器，20例患者采用前伸牙合垫。为避免牙合垫选择对结果的影响，针对几项治疗前后差异有统计学意义的美学指标，即下唇突点到E线的距离、上唇突点到S线的距离、下唇突点到S线的距离、上唇突点到B线的距离、下唇突点到B线的距离、颏唇沟点到H线的距离、鼻下点到H线的距离、下唇突点到H线的距离、H角、髁突高度、关节腔间隙宽度，进行了与牙合垫类型的逻辑回归检验，结果均为P>0.05。由此证明，牙合垫的选择并不会对总体的治疗效果产生显著影响。

2.3 面容满意度分析

37例患者治疗前后面容满意度的VAS评分显示，有31例（83.8%）患者认为相较于治疗前，其面型得到了一定程度的改善。患者术前、术后MRI与头影测量对比见图5。

图5 术前、术后X线片和MRI图像Figure 5 X-ray radiographs and MRI images before and after treatment

3 讨论

3.1 ADDWoR的症状及治疗

ADDWoR作为最常见的颞下颌关节疾病，在青少年中，特别是女性中十分常见。该病不仅会引起疼痛、弹响、张口受限等症状[11]，而且会引起处于生长发育期青少年髁突的吸收变化[12]，甚至会引起面型发生改变，造成下颌后缩、下颌偏斜等症状[13]。

关节镜下盘复位固定术自1989年由Israel等[14]和Tarro等[15]提出后，便不断得到改进与发展。Zhang等[8]在原手术的基础上，对手术手法与器械作了进一步的改良，在功能等方面作了进一步的提升，而这一新兴技术的疗效也得到了术后MRI的证实[16]，除关节盘严重变形、吸收或髁突显著吸收的情况，以及系统性疾病等原因外，患者均能获得较好的效果，尤其是对安氏Ⅱ类错牙合畸形的患者，疗效更为明显。但其缺点为术后存在咬合关系的改变，易导致咬合创伤，甚至有髁突压力增大的情况，进而影响疗效。

功能矫治器对ADDWoR的治疗作用存在一定的争议。尽管有学者认为其对颞下颌关节紊乱病有一定的治疗效果，但也有学者在对使用功能矫治器的颞下颌关节紊乱病患者进行随访观察后发现，单纯的功能矫治器治疗虽有助于改善可复性盘前移位患者的关节盘形态，提升髁突高度，但对于不可复性盘前移位的患者，未见显著效果[17]。

我们采用关节镜下盘复位固定术联合功能矫治器这一全新治疗模式[7]，通过使用功能矫治器以维持术后关节腔间隙宽度，减少咬合创伤，减小髁突受到的压力，从而引导髁突进行正常的生长发育与改建。这一治疗模式基本适用于所有适合关节镜下盘复位固定术的患者。治疗结束后，我们对患者进行治疗前后的外貌评估，以期验证这一治疗对外貌变化的影响。

3.2 关节镜下盘复位固定术联合功能矫治器治疗ADDWoR的头影测量分析

早在1979年，Angle便提出面部美学分析的关键在于颌面部软组织的轮廓变化[18]。而后得益于头影测量技术的发展，各项美学指标也被相继提出。按照Ricketts[19]于1968年提出的E线的概念:鼻尖点与颏前点相切形成E线，又称审美平面，青少年恒牙期上下唇位于该平面上，成人上下唇位于该平面后4 mm时，侧貌最佳。本研究显示，进行关节镜下盘复位固定术联合功能矫治器治疗后，上唇较术前更接近审美平面者有30例,下唇有31例。而根据Steiner[20]对S线的定义：当上下唇最突点位于颏部最突点与鼻S形中点的连线上时，侧貌最佳。本研究显示，参与治疗的患者术后上下唇最突点到S线的距离更接近于该审美标准者为31例。此外，Mansour等[21]则认为唇部放松时，上唇最突点距B线的垂直距离为（3.5±1.4）mm、下唇最突点距B线的垂直距离为（2.2±1.6）mm时，侧貌较好。本研究中，经治疗，相较于术前，患者的上唇最突点距B线距离更接近于该审美平面者为30例，下唇为27例。另外，根据Holdway[22]于20世纪80年代所总结的Holdway头影测量法，当受试者侧貌的下唇最突点在H线的前方或上方0．5 mm的范围内、鼻下点距H线5 mm左右、颏唇沟点距H线约5 mm时，软组织侧貌最佳。本研究中，经治疗，患者颏唇沟点距H线的距离更接近该美学定义范围者为30例，鼻下点为32例，下唇突点为27例。

在角度测量方面，王兴等对中国美貌人群（100例）进行头影测量分析，结果显示，其平均鼻唇角为99.2°[23-24]。经关节镜下盘复位固定术联合功能矫治器治疗后，患者的鼻唇角相较于术前更接近于这一标准的人数为28例。H角，即H线与NB（鼻根点与下齿槽座点连线）的交角，其最佳角度为7～14°[25]；T角，即T线与鼻根点垂线相交所得的下交角，根据Schwarz的定义，其最佳角度为10°[26]。在本次研究中，患者在经过治疗之后，这2个角度更接近于最佳角度的分别为25例和17例。值得一提的是Z角，即侧貌线与FH平面（眶耳平面）相交的后下角，在华西头影测量法中该角度的正常值为70°±5°。在本研究中，患者Z角术前与术后的平均值均在此范围内。另外，SNA角、SNB角、ANB角也基本位于正常范围内。可见，多数患者均在治疗后得到改善。出现这种头影测量变化的原因可能是经过联合治疗后，患者的关节盘被固定于正常的位置，且下颌骨向前下方移位，而结合功能矫治器的使用，使下颌维持这一被动前伸，有助于关节间隙的增加，这对生长发育、咬合等变化起到了积极的干预作用，且改善了颞下颌关节的内环境，使面型得到了改善。但经配对t检验，治疗前后上唇突点到E线的距离（P=0.620）、颏唇沟点到H线的距离（P=0.064）、鼻唇角（P=0.640）、Z角（P=0.254）、T角（P=0.991）、SNA角（P=0.409）及ANB角（P=0.347）差异被证实不具有统计学意义；在剔除这几项数据后，对其余数据进行单向有序列联表分析，差异仍无统计学意义（P>0.05）。因此，这几种评估方法在临床中均可作为关节镜下盘复位固定术的术后评估方式。

3.3 关节镜下盘复位固定术联合功能矫治器治疗ADDWoR的MRI分析

MRI作为评估ADDWoR的金标准，可实现对不可复性盘前移位患者髁突长度变化的精准测量，也是其面型美学变化的参考依据[16]。本研究中，髁突高度及关节腔间隙宽度经MRI检测，结果均显示较术前得到了明显的改善，且差异具有统计学意义。患者对面型的满意度得到了一定程度的提升。这一结果也得到过其他学者证实[10]。此外，在临床表现上，ADDWoR患者常伴有下颌后缩、下颌偏斜、小颌畸形等症状[27]，关节镜下盘复位固定术联合功能矫治器可改善这些症状。本研究中，83.8%（31例）的患者认为面型得到了一定程度的改善，且所有患者均认为，关节弹响、疼痛、张口受限等症状得到了改善，也进一步证实了关节镜下盘复位固定术联合功能矫治器治疗对于ADDWoR的治疗效果。

综上所述，关节镜下盘复位固定术联合功能矫治器作为一种新兴的治疗方法，不仅具有创口小、治疗周期短、治疗效果好等优点，还能改善患者的面型，可作为治疗ADDWoR的优良选择。但本研究尚存在一些不足之处，如样本量不足、测量上可能存在的偏差，以及生长发育对结果的影响等。此后还将加大样本量作进一步的验证。