颅内压监测下脑室外引流在双额叶重度脑挫伤阶梯治疗中的临床应用价值

魏民，张远明，邢鸣，柴伟，何洪泉，高玉华

双额叶脑挫裂伤是临床上一种常见的颅脑外伤，其产生的原因大多由枕部的对冲伤所导致，多数患者症状比较轻，经脱水、止血等对症治疗后，预后良好[1]。但有少数双额叶脑挫伤患者虽然伤后早期的症状较轻，但随着病情的加重，发展成中央型脑疝，被定义为双额叶重度脑挫伤，可导致患者呼吸骤停，突发死亡的后果[2]。因此，当患者病情恶化时，常需手术去骨瓣并内减压，虽然手术创伤较大但大多都能挽救患者生命，降低死亡率。有创颅内压监测下脑室外引流(extraventricular drainage，EVD)术可及时外引流侧脑室脑脊液，有效降低颅内压[3-5]。本研究对南京市高淳人民医院神经外科2017年1月—2019年1月收治的56例双额叶重度脑挫伤患者的临床资料进行回顾性分析，探讨颅内压监测下EVD术在双额叶重度脑挫伤阶梯治疗中的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者均在伤后6 h内入院，临床表现为神志恍惚、谵妄或昏迷；头颅CT检查示双额叶脑挫裂伤水肿范围大，伴有双侧侧脑室前脚受压明显或消失。患者均符合中国急性闭合性颅脑损伤的分型重型的标准，(1)伤后意识不清12 h以上，意识逐渐加深或再次出现昏迷；(2)有明显的神经系统阳性体征；(3)体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变，主要包括广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿。根据患者是否采用颅内压监测下EVD术分为监测组和对照组，每组各28例。(1)监测组：男21例，女7例；年龄18 ～ 72岁，平均(46.80±8.84)岁；格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)评分(8.80±1.30)分；有高血压病史5例，糖尿病史3例。(2)对照组：男19例，女9例；年龄21～69 岁，平均(44.67±11.23)岁；GCS评分(9.20±1.30)分；有高血压病史8例，糖尿病史1例。监测组与对照组患者的性别、年龄、术前GCS评分及高血压病、糖尿病史比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。排除标准：(1)原发性脑干损伤；(2)合并心脏、肝脏、肺脏、肾脏等重要器官疾病；(3)合并失血性休克、凝血功能严重异常、多器官功能衰竭；(4)既往有脑肿瘤、脑梗死病史。

1.2 急诊手术指征 患者入院时意识清醒，但在6～72 h治疗观察过程中出现明显烦躁、意识下降、瞳孔缩小或放大等征象，动态颅脑CT复查示脑挫伤、脑水肿进行性加重，则立即予以手术治疗。

1.3 治疗方法 监测组患者予以在颅内压监测下EVD术，若引流术后患者的意识障碍未改善，颅内压仍然大于30 mmHg，则联合采用双额去骨瓣并内减压术。对照组患者采用常规双额去骨瓣并内减压术治疗。两种手术术后头颅CT检查的表现见图1。

A：颅内压监测下EVD术后；B：双额去骨瓣并内减压术后

1.3.1 颅内压监测下EVD术 美国Codman颅内压监测下EVD装置包括颅内压监护仪(82-6631)和颅内压传感器带脑室导管(82-6653)。患者常规头部备皮后送手术室，全身麻醉后，消毒铺无菌巾。选取冠状缝前1.0 cm、中线旁开2.5 cm为穿刺点，穿刺针垂直于两侧内耳孔连线，同时平行于正中线，根据CT测量脑室至颅骨表面的距离，置入约 5～6 cm，拔出针芯，见清亮或血性脑脊液流出后，向外拔硅胶管直至无脑脊液流出后，再向内进1～2 cm，再次验证有清亮或血性脑脊液流出，硅胶管头皮端从皮下隧道穿出后外接无菌引流袋。引流管的高度置于距离外耳道平面上方15 cm，并根据颅内压监测值及CT复查表现调整高度和引流量。

1.3.2 双额去骨瓣并内减压术 采用双额冠状入路同时开颅平衡减压，骨窗至眶缘，充分打开脑膜，暴露额极，清除出血无生机的脑挫伤组织进行内减压。

1.3.3 常规基础治疗 常规给予氨基己酸止血、甘露醇脱水、吸氧及早期营养支持，对痰多或预计昏迷时间长的患者予以早期气管切开。

1.4 术后观察及预后评价指标 常规术后10～12 d拔除脑室外引流管。统计两组患者疗程中脱水剂(甘露醇)使用的总剂量，250 mL甘露醇注射液中含甘露醇50 g。观察术后并发迟发性血肿、对侧硬膜外血肿、急性肾功能损害、肺部感染、上消化道出血、尿路感染的患者例数。术后6个月时给患者行格拉斯哥预后量表(Glasgow outcome score，GOS)评分；GOS评分1～3分为预后不良，4～5分为预后良好。

2 结 果

2.1 两组患者双额去骨瓣并内减压术比率的比较 监测组患者中因病情加重而转行双额去骨瓣并内减压术的患者为11例(39.3%)，而对照组28例患者(100%)均采用双额去骨瓣并内减压术。监测组患者的双额去骨瓣并内减压术比率显著低于对照组，差异有统计学意义(Fisher检验，P=0.000)。

2.2 两组患者脱水剂使用剂量比较 监测组患者疗程中脱水剂使用总剂量为(765.00±122.59)g，而对照组患者为(1 600±130.20)g。监测组患者的脱水剂使用总剂量显著低于对照组，差异有统计学意义(t=-7.707，P=0.000)。

2.3 两组患者术后并发症比较 见表1。监测组患者术后对侧硬膜外血肿和急性肾功能损害的发生率显著低于对照组，差异均有统计学意义(P=0.01，P=0.005)。两组患者术后并发新脑内血肿及肺部感染、上消化道出血、尿路感染的发生率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。

2.4 两组患者的预后比较 所有患者均术后随访6个月。术后6个月时，监测组患者中预后不良者(GOS评分1～3分)3例(10.7%)，预后良好者(GOS评分4～5分)25例(89.3%)；而对照组患者中预后不良者为11例(39.3%)，预后良好者为17例(60.7%)。监测组患者术后6个月的预后良好率显著高于对照组，差异有统计学意义(Fisher精确检验，P=0.01)。

3 讨 论

双额叶重度脑挫伤不同于轻度双额叶脑挫伤；双额叶重度脑挫伤可导致额颞叶严重脑水肿并常伴有不同程度的脑内血肿形成，可迅速使患者的颅内压急剧增高，导致脑组织由额极向后向下挤压，对后下方间脑和脑干施加压力形成脑中心疝[3,4]。这种脑疝通常分为四期，间脑期、中脑-脑桥上部期、脑桥-延髓上部期和延髓期。其中间脑期虽然十分短暂，但对患者的预后却十分关键[5]。间脑期往往表现为轻度意识障碍、双侧瞳孔缩小、呼吸可不规则、四肢肌张力增高或不增高、双下肢病理征阳性，但部分患者可不出现意识障碍，只出现双侧瞳孔缩小、呼吸不规则[6-7]。而间脑期是抢救的关键时期，此期脑干功能相对完整[7]。患者一旦过了间脑期，后面三期(中脑-脑桥上部期、脑桥-延髓上部期和延髓期)的发展速度则十分迅速，患者可突发呼吸、心跳骤停而死亡。抢救间脑期的方法通常采用双额去骨瓣并内减压术，这种手术能迅速地清除坏死的脑组织及脑内血肿，解除其对间脑和脑干的压迫，打破因持续颅内压升高造成脑中心疝的恶性循环；同时，该手术去除了双额骨瓣，形成骨窗，进一步缓解术后脑组织肿胀导致的颅内压升高[8]。由于该手术能最大程度地缓解高颅压症，因此挽救了绝大多数重度脑挫伤患者的生命。但双额去骨瓣并内减压术也存在其自身的缺点，其一就是由于去除双额叶大部分脑组织后患者术后往往会表现为呆滞、无欲望、情感受损；其二，患者仍然需要第二次手术，医疗费用较大[9]。

临床常常发现有部分患者虽然双额叶脑组织挫伤严重，但因患者家属拒绝手术，采用大剂量脱水剂治疗后幸存患者的预后往往较手术患者要好[10]。因此，能否在双额去骨瓣并内减压术之间在甘露醇等脱水药的基础上进一步缓解患者的高颅压状态，使得患者颅内压尽可能控制在20～25 mmHg以下，从而避免采用双额去骨瓣并内减压术。颅内压监测方法可分为有创性和无创性两种。有创侵入性方法包括基于液体的系统和可植入的微型传感器[11]。其中大多数方法提供了颅内压的间接测量。在侵入性方法中，使用EVD进行颅内压监测被认为是金标准，不仅因为其准确性，而且因为其还可以通过CSF引流来达到治疗目的[12]。EVD允许基于流体的监测，因为导管中的压力与心室内压平衡。该压力通过一个应变计传感器传输到一个外部充盐管中，从该传感器进行压力测量。但对于本来就很小的脑室或由于晚期脑肿胀而导致脑室压迫的患者，可能难以插入EVD[13]。而针对脑室小的患者，本研究根据CT定位穿刺侧脑室额角或者从枕叶穿刺侧脑室枕角。此外，EVD穿刺也存在风险，其一穿刺插入过程中出血的风险为5%～7%；其二，EVD不适合用于长期颅内压监测，因为并发颅内感染的风险开始增加，估计5 d后的总体风险为5%[11]。因此，本研究在EVD穿刺时通常选择血管少的部位进针，穿刺动作一定要轻柔，同时注意无菌操作；术后需使用抗生素预防感染，穿刺部位每天用碘伏消毒换药；至今无1例EVD患者发生感染。尽管早期文献均提示颅内压的管理具有明显的临床益处，但与仅基于患者的神经系统检查、影像学发现和医生的临床经验进行管理相比，近年来的文献中关于颅内压监测是否具有临床益处尚无共识。如一些研究表明颅内压监测与改善的生存率相关；但其他研究表明颅内压监测不仅无益，而且实际上可能导致更糟的结果[14]。Liu等研究显示，与未进行颅内压监测的患者相比，颅内压监测患者的死亡率显着增加、住院时间更长、并发症发生率和医院资源占用率均增加[15]。Chesnut等[16]进行了颅脑外伤患者颅内压监测的随机对照试验研究，比较仅通过影像学和临床检查指导治疗的患者与另外接受有创颅内压监测的患者的预后，结果显示接受颅内压监测的患者总的6个月死亡率约为40%，与仅通过临床查体和连续CT检查指导治疗的患者相比，并没有优势。但在美国更新的指南中仍然推荐使用颅内压监测指导重型颅脑损伤患者的治疗，以减少在院和伤后两周的死亡率[17]。在重症患者中，颅内压监测的临床应用仍有改善的空间。而本研究的主要目的在于探讨颅内压监测下EVD技术能否降低双额叶重度脑挫伤患者行去骨瓣减压术的比例及改善远期预后。因为颅内压传感器带脑室导管可根据颅内压值来调节脑室导管外引流脑脊液的量，从而控制颅内压在合理范围内。但如果通过脑室外引流脑脊液后，颅内压仍然超过20 mmHg持续数分钟以上，并在实施基础治疗后仍无法缓解，则应立即使用甘露醇。

本研究对间脑期的双额叶脑挫伤患者进行侧脑室穿刺置入EVD管，通过引流脑脊液缓解高颅内压，同时通过其自带的光导纤维探头监测患者颅内压数值的变化。结果显示，采用颅内压监测下EVD术可有效降低双额叶脑挫伤间脑期患者采用双额去骨瓣并内减压术的比例，减少术后术区新发的脑内血肿[18-19]，降低脱水剂甘露醇的使用量，改善患者远期预后；但与对照组相比，颅内压监测下EVD术患者除急性肾功能损害外，术后并发肺部感染、上消化道溃疡、尿路感染的发生率均无显著差异。

综上所述，颅内压监测下EVD术治疗双额叶重度脑挫伤的方式是行之有效的，可明显改善患者的预后；并且大部分患者可避免接受创伤较大的双额去骨瓣并内减压术，降低了患者二次手术比例和经济费用负担。