远端缺血后适应在急性ST段抬高型心肌梗死患者心血管转归中有效性及安全性分析

赵翰文，丁士勤，龚 敏，李坤鹏，张 英

1.淮南新华医疗集团新华医院 心血管内科，安徽 淮南 232052;2.北部战区总医院 核医学科，辽宁 沈阳 110016

缺血性心脏病对社会造成了巨大的健康负担和经济负担[1]。近年来，发达国家急性ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction，STEMI)的发病率有所下降，但欠发达国家的发病率却持续上升[2-3]。直接经皮冠状动脉介入治疗(primary percutaneous coronary intervention，PPCI)可对缺血心肌进行快速再灌注，作为抢救缺血心肌、缩小梗死面积的标准治疗方法，再灌注可能会导致缺血心肌进一步损伤，发生“缺血-再灌注损伤”。因此，如何减少心肌缺血再灌注损伤成为临床关注的重点[4]。远端缺血后适应(remote ischemic postconditioning，RIC)主要利用远端组织短暂缺血再灌注产生的远程缺血条件反射重复一系列短暂再灌注循环，恢复冠状动脉血流，提高心肌细胞对缺血的耐受性[5-6]。本研究旨在探讨RIC在STEMI患者心血管转归中的有效性及安全性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2017年10月至2019年3月淮南新华医疗集团新华医院收治的117例STEMI患者为研究对象。纳入标准：年龄18～80岁；于发病12 h内入院治疗；胸痛时间>30 min，伴有至少2导联ST段抬高>0.2 mV或新的束支传导阻滞。排除标准：接受血液透析者；昏迷或心源性休克者；接受甲氧苄啶、格列本脲等影响远端缺血适应的药物治疗者；严重外周动脉疾病者；有心肌梗死史或冠状动脉旁路手术史者；孕妇或哺乳期女性。将患者随机分为A组(n=60)与B组(n=57)。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究经医院伦理委员会批准。所有患者均签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 研究方法 所有患者入院后均接受PPCI治疗，预先口服阿司匹林300 mg、替格瑞洛180 mg或氯吡格雷300～600 mg，术中给予70～100 U/kg肝素。常规采用右侧桡动脉入路，若右手外伤史或桡动脉变异等不适合右侧桡动脉路径则改为左桡动脉入路或股动脉入路，根据心电图及造影结果确定冠状动脉病变数和梗死相关动脉。B组患者在A组基础上实施RIC方案：直径2.0～2.5 mm，顺应性球囊(Maverick 波士顿科学)扩张闭塞病变后，在再灌注开始60 s内，以6 atm(1 atm=101.325 kPa)充盈球囊阻断血流30～60 s，然后减压回收球囊恢复血流30～60 s，重复6～8组缺血-再灌注后给予持续再灌注。A组患者在再灌注后开始的10 min内不作干预，通过以上处置后，植入药物洗脱支架。PPCI术成功标准：梗死相关动脉(infarct related artery，IRA)的远端血流为心肌梗死溶栓治疗前血流分级(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)3级，未见A型以上冠脉夹层，如果术中即刻植入药物洗脱支架，则残余狭窄<20%，住院期间未发生死亡、心力衰竭、再梗死等并发症。

1.3 观察指标 比较两组患者不同时间点(治疗前、发病12 h、发病15 h、发病18 h、发病21 h、发病24 h)的血清肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme，CK-MB)水平、术后再灌注心律失常(室性心动过速、频发室性早搏、窦性停搏、心室颤动、窦性心动过缓、慢血流)发生情况、校正的TIMI血流分级(corrected TIMI blood flow classification，CTFC)。随访1年，分析不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)发生情况，包括复发性急性心肌梗死、恶性心律失常、心力衰竭再住院、血运重建、中风和死亡。

2 结果

2.1 两组患者不同时间点CK-MB水平比较 B组患者发病后12、15、18、21、24 h的CK-MB水平均低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者不同时间点CK-MB水平比较

2.2 两组患者术后再灌注心律失常发生情况及CTFC比较 B组患者室性心动过速、频发室性早搏、窦性停搏、心室颤动及窦性心动过缓发生率低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者慢血流发生率、CTFC比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者术后再灌注心律失常发生情况及CTFC比较/例(百分率/%)

2.3 两组患者MACE发生情况比较 A组发生急性心肌梗死2例，心力衰竭再住院1例，血运重建4例，恶性心律失常2例，死亡1例，MACE发生率为20.00%(12/60)。B组发生急性心肌梗死1例，心力衰竭再住院1例，血运重建1例，MACE发生率为5.26%(3/57)。B组患者MACE发生率低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

PPCI是STEMI的推荐治疗方法，但该手术易出现再灌注损伤，该损伤主要因血流突然恢复造成心肌细胞功能障碍、无法有效收缩，出现一定程度的凋亡[7]。目前，心肌再灌注损伤产生的原因并不十分明确，可能因素包括过度激活的白细胞、自由基损伤和细胞内钙超载等[8]。当IRA开通后，携带充足氧分子的血液流进缺血组织和器官，由黄嘌呤氧化酶催化产生数量众多的氧自由基，然后与心肌细胞中的各类成分发生反应，诱发心肌细胞代谢障碍，进而引起结构性损伤，造成氧化应激反应。此时，损伤的细胞功能及结构可以进一步加速氧自由基产生，形成恶性循环，最终引起缺血再灌注损伤进展[9-10]。

再灌注心律失常作为常见的心肌再灌注损伤表现，易出现在IRA开通的2 h内，其不仅标志着心肌损伤加重，也会影响心肌梗死患者的近期预后。因此，可以通过分析再灌注心律失常发生情况间接反映RIC对PPCI手术后心肌再灌注损伤的保护作用[11]。本研究结果显示，B组患者室性心动过速、频发室性早搏、窦性停搏、心室颤动及窦性心动过缓发生率低于A组，两组患者术后的CTFC无明显差异，提示RIC可保持并稳定PPCI手术后心肌再灌注损伤，起一定的保护作用[11]。

正常的生理情况下，心肌酶主要分布在心肌细胞的细胞浆中，当心肌梗死出现后，完整的心肌细胞被破坏，细胞浆中的的CK-MB释放入血，因此，心肌酶水平增高是心肌损伤的标志之一[12]。本研究发现，B组术后不同时间点的CK-MB水平均低于A组，提示RIC可维持PPCI手术后心肌细胞中的CK-MB水平稳定，进一步降低心肌损伤，缩小心肌梗死面积，对于心肌保护方面效果较好，其原因可能为RIC作为一种在心肌再灌注开始时应用短暂的冠状动脉闭塞/再灌注来保护心肌细胞，提高其对缺血的耐受性，减轻缺血再灌注导致的损伤，最终达到保护心功能的目的[13-14]。本研究B组的MACE发生率明显低于A组，提示RIC应用于STEMI患者的安全性高，与甘剑挺等[15]研究结果一致。

综上所述，RIC能够降低STEMI患者再灌注心律失常发生率，减少心肌损伤，降低MACE发生率。