声门下吸引对重症患儿呼吸机相关性肺炎预防效果研究

陈嘉玲，何正超，周昌蓉，邹 欢，陆群峰

上海交通大学附属儿童医院 重症医学科，上海 200040

呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)为机械通气过程中常见的严重并发症之一[1-3]。VAP的发生不仅延长了患儿的机械通气时间及住院时间，而且直接影响患儿的预后情况[4-7]。声门下吸引是指应用附带于气囊导管内壁的引流管路，对气囊上滞留物进行持续或间断负压引流的一项护理技术[8]。有研究表明，进行声门下吸引可有效预防肺部感染，降低VAP发病率[9-11]。大多数研究均集中在重症监护病房(intensive care unit，ICU)成人患者中，对重症患儿的相关研究较少，并缺乏针对性[12]。基于此，本研究旨在探讨声门下吸引对重症患儿VAP的预防效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取上海交通大学附属儿童医院自2019年10月至2020年4月收治的57例重症患儿为研究对象。纳入标准：年龄≥1岁；机械通气时间>48 h。排除标准：既往接受过气管插管或二次气管插管者；有食管、气管损伤及手术者；重症肌无力者。采用随机数字表法将其分为A组(n=31)与B组(n=26)。A组：男性16例，女性15例；平均年龄(4.45±4.46)岁；入院临床肺部感染评分(3.07±1.74)分。B组：男性15例，女性11例；平均年龄(3.58±3.23)岁；入院临床肺部感染评分(2.62±1.20)分。两组患儿一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有患儿家属均签署知情同意书。

1.2 研究方法 A组患儿给予常规护理干预，包括呼吸机辅助机械通气，常规气管导管。吸痰时，首先使用吸痰管吸取气管内的分泌物，随后吸出口腔和鼻腔内的分泌物。做好患儿的口腔护理操作，3次/d。根据患儿情况增加口腔护理次数。注意鼻腔护理，避免鼻腔感染的发生。给予患儿低碳水化合物的流质饮食。准确记录患儿的血气分析等结果。B组患儿机械通气辅助呼吸后，使用可冲洗气管插管给予持续声门下吸引。使用负压吸引装置，将可冲洗的气管插管放置在声门下隙的独立附加管，并与一次性吸痰管连接，并连接在负压吸引装置上，负压吸引装置的压力恒定为60～80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，气囊充盈保持压力为20～25 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。按需吸痰，每次吸痰时，使用无菌注射器将灭菌用水抽吸后，通过气管导管背侧对气囊上方滞留物进行冲洗，直至清澈。声门下吸引期间护理干预措施需要注意以下几点：保持患儿持续的声门下吸引通畅；保持气囊压力维持在有效范围内；维持相对恒定负压，压力过大会导致局部黏膜损伤，压力过小会导致吸引失败[7]。

1.3 观察指标 记录并比较两组患儿VAP发生率、机械通气时间、ICU住院时间及住院费用。

2 结果

A组患儿VAP发生率、机械通气时间、ICU住院时间均大于B组，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组患儿住院费用比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患儿VAP发生率、机械通气时间、ICU住院时间及住院费用比较

3 讨论

机械通气人工气道的建立会导致气道防御功能的破坏，纤毛清除功能减弱，咳嗽机制降低，引发上呼吸道的分泌物增多。气管切开后，声门下区及导管气囊之间产生死腔，引起口鼻分泌物及胃内反流的细菌聚集。使用高容量低压气囊导管不能有效阻止滞留物进入到下呼吸道内，口咽部及气囊上的滞留物向下呼吸道转移会引发VAP发生。此外，大部分机械通气患儿多使用胃管，胃管的安置也会导致贲门括约肌收缩能力降低，胃食管反流增加，引起细菌定植[12]。使用持续声门下吸引可减少声门下积液的发生，通过可吸引气管导管对气囊上方的分泌物给予持续恒定的负压和吸引，可以有效清除并减少气囊上分泌物，进而减少了分泌物下行引发的感染，降低了VAP发生率[13-14]。

本研究结果显示，B组患儿的VAP发生率低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。这说明，对于行机械通气时间可能>48 h患儿，在机械通气过程中行持续声门下吸引，能够有效降低患儿VAP发生率。本研究结果中，B组患儿机械通气时间为(3.35±0.96)d，少于A组的(4.57±1.81)d，差异有统计学意义(P<0.05)。这说明，使用声门下吸引可有效降低VAP的发生率的同时，可缩短机械通气时间。此外，两组患儿住院费用比较，差异无统计学意义(P>0.05)。这可能与本研究时间较短，样本量较小有关，有待进行大样本研究进一步探讨。在进行声门下吸引过程中，需要注意以下几点：需要定期记录患儿的声门下引流液的颜色、性质及量，并每天更换集痰器[9-11]；加强气囊压力管理，定期测定气囊压力，保持压力25～30 cmH2O[12]；预防气道黏膜出血情况，持续的声门下吸引可能会导致气道黏膜受损，并引起气管软骨环的显露[15]，机械通气初期可能会有血性滞留物，随着机械通气时间的延长，血性滞留物会转变为白色或者黄色，一旦发生血性黏液复发，要注意是否为黏膜出血；要注意口腔护理工作，加强口腔护理；严格执行无菌操作及消毒隔离制度，避免交叉感染。

综上所述，声门下吸引可以预防重症患儿VAP的发生，缩短机械通气时间及ICU住院时间。