超声造影及弹性成像对甲状腺影像报告和数据系统4类结节临床诊断价值

高 越，曹军英，孔繁奇，于 馨，里子彧

北部战区总医院 超声诊断科，辽宁 沈阳 110016

近年来，随着超声检查的快速发展以及在临床上的广泛应用，甲状腺结节的发现率越来越高，甲状腺恶性结节的检出率也随之增高[1-2]，对怀疑甲状腺恶性结节的手术率也明显升高[3]。虽然，甲状腺乳头状癌发病率逐渐升高，但病死率极低[4-5]。因此，无创的明确甲状腺恶性结节的诊断鉴别尤为重要。本研究旨在探讨常规超声与联合弹性成像及联合超声造影技术对甲状腺影像报告和数据系统(thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS)4类结节的临床诊断价值。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取自2016年6月至2019年1月北部战区总医院收治的150例甲状腺结节患者(162个结节)为研究对象。其中，男性53例，女性97例；年龄22～72岁，平均年龄(43.7±11.3)岁。纳入标准：所有结节均进行常规超声检查评估TI-RADS分类，选取被评估为4类的结节；所有结节进行超声弹性成像评分及超声造影检查；所有结节均通过细针穿刺病理或术后病理学诊断。所选患者均符合上述3项条件。所有患者自愿接受本研究并签署知情同意书。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 仪器常规超声检查 使用仪器为美国GE公司LOGIQ e8彩色多普勒超声诊断仪，选用频率6～15 MHz的高频线性探头，配备弹性成像技术及超声造影技术。

1.3 研究方法

1.3.1 常规超声检查 患者平卧位，选取仪器预设甲状腺检查条件，对患者甲状腺进行纵向、横向及多切面的详细扫查，观察可疑结节的声像图特征，依据2017年美国放射学会(American college of radiology，ACR)推荐的ACR TI-RADS评估分类系统[6]，根据甲状腺内部成分、回声、形状、边界及强回声情况对甲状腺结节进行分类，选取TI-RADS评分在4～6分评估为4类的结节进行研究。诊断标准：TI-RADS 4类结节分为 4a、4b、4c类，其中，4a类为恶性风险5%～10%；4b类为恶性风险10%～61%；4c类为恶性风险61%～94%。因4a类结节恶性风险率较低，故将其列为良性倾向指标；4b、4c类结节恶性风险率较高，故将4b、4c类结节列为恶性倾向指标。

1.3.2 超声弹性成像 常规超声发现可疑病灶后，打开弹性成像功能，使弹性成像取样框完全包括病灶范围，用探头在病灶处做微小匀速振动，获取清晰弹性成像图像后留存。诊断标准：参考Lyshch评分方法[7]，对病灶进行弹性评分。病灶区为囊性或以囊性为主记0分；病灶呈均一的绿色记1分；病灶以绿色为主(面积>50%)记2分；病灶以蓝色为主(面积>50%)记3分；病灶几乎完全为蓝色覆盖(面积>90%)记4分。评分≤3分提示良性，评分>3分提示恶性[8]。

1.3.3 超声造影技术 在常规二维灰阶超声对可疑结节全面观察的基础上，启动造影条件，经肘正中静脉注入声诺维混悬液1.0～2.4 ml，随即注入0.9%氯化钠溶液5.0 ml，观察结节与周围正常甲状腺组织造影剂的增强情况，包括增强时间、增强强度、增强模式及随时间变化情况，储存整个过程动态图像。诊断标准：超声造影增强情况中以不均匀增强、低增强或无完整增强环等现象暂时被临床普遍应用于提示恶性结节的增强指标[9]；均匀性等增强、高增强、有完整增强环等现象倾向于良性结节的增强指标。

2 结果

162个TI-RADS 4类结节，病理诊断结果为恶性126个，其中，常规超声检测出恶性99个、良性27个，常规超声联合弹性成像检测出恶性115个(图1)、良性11个，常规超声联合超声造影检测出恶性121个(图2)、良性5个；病理诊断结果为良性36个，其中，常规超声检测出恶性8个、良性28个，常规超声联合弹性成像检测出恶性4个、良性32个，常规超声联合超声造影检测出恶性2个、良性34个。常规超声联合超声造影诊断甲状腺TI-RADS 4类结节的准确率、敏感性、特异性均高于单独应用常规超声及常规超声联合弹性成像，且常规超声联合弹性成像的诊断效能高于单独常规超声，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。单独应用常规超声检查鉴别甲状腺恶性结节的AUC值为0.782，常规超声联合弹性成像及联合超声造影技术的AUC值分别为0.901、0.952，均较单独应用常规超声有所提高，差异均有统计学意义(P<0.05)。见图3。

表1 3种检查方法对甲状腺TI-RADS 4类结节的诊断效能比较

图1 TI-RADS 4类结节弹性成像几乎完全为蓝色覆盖(面积>90%)图2 超声造影结节呈不均匀性低增强 图3 3种检查方法的ROC曲线图

3 讨论

因甲状腺结节在超声下回声表现多样化，常规超声检查受诊断医师的个人主观差异，很难统一诊断标准。本研究根据ACR TI-RADS评估分类系统，选出162个可疑4类结节进行分析研究，以细针穿刺及手术病理检查结果为“金标准”。本研究结果显示，单独使用常规超声检查评估甲状腺恶性结节诊断的准确率为78.39%、敏感性为78.57%、特异性为77.78%。这提示，常规超声检查对鉴别甲状腺结节的良恶性有一定的统计学意义，但还需要联合其他超声新技术共同参与分析，才能弥补常规超声检查的局限性，提高对甲状腺良恶性结节鉴别诊断的能效性。超声弹性成像及超声造影技术是近年来广泛应用于临床评估甲状腺结节良恶性的新技术。

超声弹性成像是根据人体不同组织的弹性系数不同，通过以灰阶或彩色编码叠加于二维声像图，反映被检组织的硬度的技术[10]。本研究采用的是助力式弹性成像技术，通过弹性成像技术对TI-ARDS分级选定的4类结节进行检测，115个结节弹性成像几乎完全为蓝色覆盖(面积>90%)，评分记为4分，再联合TI-RADS 4类结节作为诊断恶性结节的标准，诊断甲状腺恶性结节的准确率为90.74%、敏感性为91.26%、特异性为88.89%。这提示，常规超声检查联合弹性成像能够有效提高甲状腺结节良恶性鉴别的能效性。不足之处为助力式弹性成像技术在一定程度上受诊断医师操作手法和主观性的影响，易误导出现假阳性或假阴性的信息，本研究中有11个结节因体积较大、结构部分液化和多发粗大钙化的因素，无法明确弹性成像面积比，只能结合常规超声TI-RADS分类判定不确定良恶性结节，可能导致了结果的偏差。

超声造影技术是纯血池显像技术，能够清晰实时地显示可疑结节内部及周围微循环的血流动力学变化。TI-RADS分类标准中，甲状腺结节的恶性征象中均无明确病灶血流情况。因此，超声造影可以通过实时了解结节血流灌注情况，给鉴别结节良恶性提供一个有力的补充手段。目前，关于甲状腺结节超声造影的增强模式，尚未形成统一的标准。大量研究暂认为，甲状腺良性结节造影以环状强化及高增强为主，恶性结节以不均匀强化及低增强为主[11-12]。本研究中，超声造影联合常规超声检查出121个结节中出现符合超声造影的恶性结节增强模式，再联合TI-RADS分类4类结节作为诊断恶性结节的标准，诊断甲状腺恶性结节的准确率为96.68%、敏感性为96.03%、特异性为94.44%。这提示，常规超声联合超声造影技术诊断甲状腺结节的良恶性时具有更高的能效性。超声造影局限性在于甲状腺结节增强模式对结节良恶性鉴别的准确率尚不明确，对于甲状腺微小病灶(病灶<5 mm)，超声造影很难提供有利信息。有研究表明，超声造影联合TI-RADS分类进行诊断，只对TI-RADS 4类结节效果明显，对3类和5类结节并不明显[13]。因此，实践操作中，超声造影需要与TI-RADS分类结合分析，才能够减少漏诊率。

综上所述，常规超声检查鉴别甲状腺结节良恶性具有一定价值，联合超声弹性成像及超声造影技术能够有效地提高良恶性结节鉴别的诊断准确率。

因此，联合多种新技术综合评估甲状腺良恶性，才能避免单个技术检查的局限性，从而降低漏诊率。