邻近左房室瓣环间隔与游离壁起源的特发性室性期前收缩/特发性室性心动过速患者的心电图特征及其鉴别诊断研究

王婷婷，王一丹，王蓉

特发性室性期前收缩（idiopathic premature ventricular contractions，IPVC）是临床常见的一种心律失常类型，多起源于左、右心室流出道，射频消融术治疗成功率高达94.5%，起源于不同部位的患者体表心电图表现不同，如起源于主动脉窦、左心室流出道的患者体表心电图V1导联、下壁导联多表现为高大的R、Rs波，胸前导联移行区多出现在V1导联之后［1］。特发性室性心动过速（idiopathic ventricular tachycardia，IVT）是指根据现有医疗手段未发现明确器质性心脏病变的室性心动过速，其在室性心动过速中约占10%，心电图表现常与其起源有关，患者经常规射频消融术治疗后预后相对较好［2］。已有研究证实，常规或三维标测技术射频消融治疗邻近左房室瓣环起源的IPVC/IVT患者效果良好［3-4］。本研究旨在比较邻近左房室瓣环间隔与游离壁起源的IPVC/IVT患者的心电图特征及其鉴别诊断，以期为临床诊疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年1月—2020年6月北京航天总医院收治的96例邻近左房室瓣环起源的IPVC/IVT患者的临床资料，其中IPVC 85例，IVT 11例。纳入标准：（1）符合《射频导管消融治疗快速心律失常指南（修订版）》［5］中射频消融治疗的适应证，并均采用三维标测技术射频消融治疗；（2）经三维标测技术显示有效靶点、“最早”心室激动点邻近左房室瓣环心室侧不超过2 cm；（3）年龄18～85岁，接受体表12导联同步心电图检查；（4）伴有不同程度的胸闷、心悸等症状；（5）常规药物治疗效果欠佳。排除标准：（1）伴有脑卒中、心肌梗死、病毒性心肌炎等疾病者；（2）存在心电图检查禁忌证、射频消融治疗禁忌证，无法耐受手术者；（3）伴有恶性肿瘤、严重凝血功能障碍、肝肾功能不全、心肺功能异常、血液系统疾病、结构性心脏病者；（4）伴有听力障碍、视力障碍、认知障碍或精神疾病者；（5）临床资料不全者。根据起源部位的不同将所有患者分为A组（邻近左房室瓣环间隔起源）51例和B组（邻近左房室瓣环游离壁起源）45例。A组中男31例，女20例；年龄20～82岁，平均（48.1±12.1）岁；病程1.5～7.0年，平均（2.8±0.7）年；起源部位：前间隔8例，中间隔37例，后间隔6例。B组中男28例，女17例；年龄23～81岁，平均（49.1±10.0）岁；病程1.0～8.0年，平均（2.9±0.8）年；起源部位：前侧壁13例，侧壁15例，后侧壁17例。两组患者性别（χ2=0.021）、年龄（t=0.438）、病程（t=0.653）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经北京航天总医院医学伦理委员会审核批准，且患者对本研究知情同意。

1.2 射频消融治疗 患者在进行射频消融治疗前均行12导联同步心电图检查，纸速为25 mm/s，记录QRS波群特征，进而评估IPVC/IVT患者具体起源部位心电图波群特征〔q、r、s为相对低振幅（≤0.5 mV）的波，而Q、R、S为相对高振幅（＞0.5 mV）的波〕。另外，取患者窦性心律的P-R段作为等电位线，对不同导联各个波的振幅或振幅进行连续测量，计算胸前导联移行区及胸导联移行指数。而后，在常规X线透视与三维标测技术引导下进行标测和射频消融治疗。行心内膜激动标测明确消融靶点，功率为30 W，用冷0.9%氯化钠溶液进行灌注消融。对于邻近左房室瓣环间隔起源的IPVC患者，因与希氏束较近，故以15 W的低功率进行消融，并根据实际情况逐渐提高功率达30～45 W，若消融有效，则继续巩固消融2 min，其他患者均采用温控消融大头导管，温度60 ℃，阻抗120 Ω，能量40 W，试放电10 s，达到有效靶点后继续放电1～3 min。射频消融治疗成功的指征在于自发、诱发的IPVC/IVT完全消失［6］。达到消融终点后，至少观察30 min，静脉滴注异丙肾上腺素，明确患者无室性心律失常再发后再将导管撤出，并拔出鞘管。

将胸前导联R/S=1定义为胸前导联移行区，为了便于统计处理，对其进行量化分析，即胸前导联移行区在V1则以“1”表示，在V1～V2之间则以“1.5”表示，以此类推。而后计算胸前导联移行指数，其是IPVC/IVT与窦性心律胸前导联移行区的差值［7］。

1.3 观察指标 （1）比较两组患者射频消融治疗成功率。（2）比较两组不同起源部位患者的心电图特征及胸前导联QRS波群特征（包括胸前导联移行区、胸前导联移行指数、V1导联QRS波群特征）。其中胸前导联移行指数＜0，多提示室性期前收缩位于左心室流出道；≥0时，则提示室性期前收缩位于右心室流出道。

1.4 统计学方法 应用SPSS 23.0统计学软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料以（± s）表示，多组比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线评价胸前导联R、S波振幅对邻近左房室瓣环间隔与游离壁起源的IPVC/IVT的鉴别诊断价值。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者射频消融治疗成功率比较 A组患者射频消融治疗成功40例（78.4%），失败11例（21.6%）；B组患者射频消融治疗成功43例（95.6%），失败2例（4.4%）。B组患者射频消融治疗成功率高于A组，差异有统计学意义（χ2=5.988，P=0.014）。

2.2 两组不同起源部位患者心电图特征比较 A组不同起源部位患者Ⅱ、Ⅲ导联的r（R）、s（S）波，QSaVR、RaVL波，aVF、V1导联的r（R）、s（S）波，V3导联的r（R）波的振幅比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；B组不同起源部位患者Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的r（R）、s（S）波，RⅠ、QSaVR、RaVL波，V2导联的s（S）波，V4导联的r（R）波，RV5波的振幅比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1～2。A、B组Ⅰ、aVL、V5～V6导联以R波多见，少见左房室瓣环前侧壁、前间隔起源者于aVL导联出现qs、qr波。A组前间隔起源者心电图主要表现为Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波群多为正向波，且r、R波振幅Ⅲ导联＜aVF导联＜Ⅱ导联，s、S波振幅Ⅱ导联＜aVF导联＜Ⅲ导联，aVR导联多为负向波。B组V1～V3导联以rS波多见，V4导联则可呈现R、Rs、RS、rS或rSr'波，B组由左房室瓣环间隔、游离壁上部、中部、下部，下壁导联R波递增而S波呈递减趋势，r、R波振幅Ⅲ导联＜aVF导联＜Ⅱ导联，s、S波振幅Ⅱ导联＜aVF导联＜Ⅲ导联，见图1。

表1 A组不同起源部位患者心电图特征比较（±s，mV）Table 1 Comparison of electrocardiogram characteristics of patients with different origin parts in group A

表1 A组不同起源部位患者心电图特征比较（±s，mV）Table 1 Comparison of electrocardiogram characteristics of patients with different origin parts in group A

注：与本组前间隔比较，aP＜0.05；与本组中间隔比较，bP＜0.05

起源部位 例数 Ⅱ导联 Ⅲ导联 RⅠ波 QSaVR波 RaVL波r（R）波 s（S）波 r（R）波 s（S）波前间隔 8 0.93±0.26 -0.03±0.01 0.62±0.18 -0.14±0.04 0.69±0.15 -0.75±0.19 0.34±0.08中间隔 37 0.66±0.16a -0.22±0.06a 0.24±0.06a -0.84±0.23a 0.80±0.18 -0.54±0.09 0.80±0.22a后间隔 6 0.21±0.05ab -0.74±0.14ab 0.10±0.02ab -1.20±0.35ab 0.85±0.19 -0.52±0.12ab 1.09±0.29ab F值 9.896 6.685 6.595 10.995 1.343 7.979 9.536 P值 ＜0.001 0.024 0.027 ＜0.001 0.395 0.014 0.001起源部位 aVF导联 V1导联 V2导联r（R）波 s（S）波 r（R）波 s（S）波 r（R）波 s（S）波前间隔 0.79±0.18 -0.07±0.01 0.25±0.07 -2.14±0.37 0.51±0.14 -1.04±0.23中间隔 0.44±0.08 -0.42±0.12a 0.03±0.01 -1.53±0.42 0.44±0.11 -1.10±0.25后间隔 0.40±0.12ab -1.00±0.25ab 0.02±0.01ab -1.14±0.39ab 0.49±0.12 -1.20±0.28 F值 5.858 15.759 5.474 11.152 0.373 0.462 P值 0.036 ＜0.001 0.034 ＜0.001 0.694 0.595起源部位 V3导联 V4导联 RV5波 RV6波r（R）波 s（S）波 r（R）波 s（S）波前间隔 0.74±0.20 -0.31±0.09 0.84±0.25 -0.18±0.05 1.30±0.28 1.26±0.28中间隔 0.77±0.21 -0.35±0.10 0.83±0.24 -0.14±0.03 1.35±0.25 1.21±0.24后间隔 0.90±0.19 -0.33±0.08 0.86±0.21 -0.15±0.04 1.15±0.19 1.14±0.21 F值 7.253 3.959 0.659 0.559 0.504 0.537 P值 0.025 0.059 0.482 0.619 0.633 0.609

图1 邻近左房室瓣环不同起源部位的IPVC/IVT患者体表12导联心电图特征Figure 1 Characteristics of 12 lead electrocardiogram in IPVC/IVT patients with different origin of tricuspid annulus

2.3 两组患者胸前导联QRS波群特征比较 A组患者胸前导联移行区＜V3导联、胸前导联移行指数＜0、V1导联QRS波群以QS波为主者所占比例高于B组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表2 B组不同起源部位患者心电图特征比较（±s，mV）Table 2 Comparison of electrocardiogram characteristics of patients with different origin parts in group B

表2 B组不同起源部位患者心电图特征比较（±s，mV）Table 2 Comparison of electrocardiogram characteristics of patients with different origin parts in group B

注：与本组后侧壁比较，aP＜0.05

起源部位 例数 Ⅱ导联 Ⅲ导联 RⅠ波 QSaVR波 RaVL波r（R）波 s（S）波 r（R）波 s（S）波前侧壁 13 0.83±0.24a -0.08±0.02a 0.43±0.13a -0.31±0.09a 0.60±0.14a -0.71±0.18a 0.39±0.09a侧壁 15 0.39±0.11a -0.23±0.05a 0.19±0.05a -0.82±0.24a 0.83±0.20 0.52±0.14 0.83±0.13a后侧壁 17 0.11±0.03 -0.58±0.12 0.07±0.01 -1.41±0.29 0.95±0.22 -0.35±0.09 1.16±0.26 F值 12.694 8.473 10.583 7.493 6.465 6.575 12.343 P值 ＜0.001 0.012 ＜0.001 0.022 0.031 0.027 ＜0.001起源部位 aVF导联 V1导联 V2导联r（R）波 s（S）波 r（R）波 s（S）波 r（R）波 s（S）波前侧壁 0.62±0.17a -0.21±0.05a 0.28±0.07 -2.19±0.48 0.48±0.11 -2.66±0.78侧壁 0.21±0.06a -0.50±0.09a 0.24±0.05 -2.47±0.53 0.43±0.09 -3.39±0.92a后侧壁 0.09±0.01 -0.98±0.27 0.23±0.05 -2.20±0.49 0.49±0.13 -2.77±0.84 F值 6.599 8.657 0.395 0.485 0.514 4.989 P值 0.027 0.010 0.692 0.649 0.635 0.033起源部位 V3导联 V4导联 RV5波 RV6波r（R）波 s（S）波 r（R）波 s（S）波前侧壁 0.46±0.12 -1.89±0.46 0.63±0.16 -0.61±0.13 1.09±0.20c 1.05±0.26侧壁 0.38±0.09 -2.34±0.68 0.43±0.12a -0.74±0.21 0.93±0.16 0.86±0.15后侧壁 0.41±0.10 -2.04±0.51 0.69±0.17 -0.59±0.15 0.98±0.18 0.85±0.17 F值 0.595 0.695 4.747 3.884 4.585 2.848 P值 0.558 0.474 0.042 0.063 0.043 0.075

表3 两组患者胸前导联QRS波群特征比较〔n（%）〕Table 3 Comparison of the characteristics of QRS complex in precordial leads between the two groups

2.4 胸前导联R波振幅、S波振幅对邻近左房室瓣环间隔和左房室瓣环游离壁起源的IPVC/IVT的鉴别价值 ROC曲线分析结果显示，鉴别诊断邻近左房室瓣环间隔和左房室瓣环游离壁起源的IPVC/IVT的ROC曲线下面积（area under curve，AUC）＞0.70的指标包括V1导联s（S）波（AUC=0.86）、V2导联 s（S）波（AUC=0.94）、V3导联s（S）波（AUC=0.89）、V3导联r（R）波（AUC=0.79）、V5导联r（R）波（AUC=0.72）、V6导联r（R）波（AUC=0.76）振幅。其中，V2导联s（S）波振幅预测邻近左房室瓣环间隔与左房室瓣环游离壁起源的IPVC/IVT的AUC最大，最佳截断值为-1.80 mV，灵敏度为88.24%，特异度为95.56%，见图2。

图2 胸前导联R波振幅、S波振幅鉴别邻近左房室瓣环间隔、游离壁起源的IPVC/IVT的ROC曲线Figure 2 ROC curve of precordial lead R and S wave amplitude for predicting IPVC/IVT originated from adjacent tricuspid annulus septum and free wall

3 讨论

有研究表明，IPVC患者预后较好，射频消融治疗仅限于IVT患者，而IPVC经射频消融治疗的意义并不明显［8］。无器质性疾病的IPVC可引发多形性室性心动过速和心室颤动，进而造成患者猝死。近年有研究指出，射频消融治疗可有效预防IPVC患者发生猝死［9］。另有研究提出，IPVC并不是一种简单的良性疾病，尤其是室性期前收缩可出现“Ron T”现象，而射频消融治疗既可有效减轻患者的临床症状，亦可在一定程度上消除恶性心律失常的触发物、降低潜在的心功能不全发生风险［10-12］。本研究结果显示，B组患者射频消融治疗成功率高于A组，与既往研究结果一致［13-14］，表明相比邻近左房室瓣环间隔起源的IPVC/IVT患者，邻近左房室瓣环游离壁起源者射频消融治疗成功率较高。

本研究结果还显示，A组患者胸前导联移行区＜V3导联、胸前导联移行指数＜0、V1导联QRS波群以QS波为主者所占比例高于B组，表明邻近左房室瓣环间隔起源的IPVC/IVT患者胸前导联移行较早，胸前导联QRS波群多呈QS波。

移行指数的理论基础主要在于主动脉根部处于心脏中心位置，其在右心室流出道的后上侧，相对左心室而言偏右侧，因此胸前导联移行较早。另外，本研究ROC曲线分析结果显示，V2导联s（S）波振幅预测邻近左房室瓣环间隔与左房室瓣环游离壁起源的IPVC/IVT的AUC最大，最佳截断值为-1.80 mV，灵敏度为88.24%，特异度为95.56%，表明V2导联s（S）波振幅可作为临床鉴别诊断邻近左房室瓣环间隔、游离壁起源的IPVC/IVT的指标。右心室流出道、主动脉根部起源的IPVC患者的心电图均表现为左束支传导阻滞，二者心电图的共同特点主要在于其下壁导联为R波且高大，而解剖位置分别为右心室、左心室，从而有助于临床鉴别与诊断。起源于左房室瓣环的IPVC发生机制可能为左房室瓣的异位起搏点自律性增强所致，与心肌组织有关，不排除部分类房室结胚胎组织存在的可能。

分支来源的IPVC于分支所在处部分区域可能出现大折返环路，蒲肯野式纤维参与前向和逆向传导，主要分布于左心室心肌组织。因此，除自律性增高外，局部折返机制亦是IPVC发病的一种重要机制。起源于左房室瓣环的IVT发生机制可能在于自律性增高、触发性活动所致，同时可能与心脏结构发育异常有关，其发病初期的表现类似于典型的流出道IVT，但体表心电图则有着不同的表现，如邻近左房室瓣环间隔起源的IPVC/IVT患者胸前导联具有特殊形态的QRS波群，V1导联以QS波多见，胸前导联移行多出现在V3导联之前；而邻近左房室瓣环游离壁起源的IPVC/IVT患者V1导联QRS波群特征表现以rS波为主，胸前导联移行多与V3导联用时出现或出现在V3导联之后［15］。

综上所述，邻近左房室瓣环起源的IPVC/IVT患者的心电图特征为Ⅰ、aVL、V5～V6导联以R波多见，但不同起源部位的IPVC/IVT患者在胸前导联QRS波群特征上存在不同的表现，V2导联s（S）波振幅可作为临床鉴别诊断邻近左房室瓣环间隔、游离壁起源的IPVC/IVT的指标。但本研究缺乏对健康人员的对照分析，且有关左房室瓣环心律失常患者的具体心电图特点仍需今后进行深入分析。

作者贡献：王婷婷进行文章的构思与设计，负责文章的质量控制及审校，并对文章整体负责、监督管理；王一丹进行研究的实施与可行性分析；王蓉进行数据收集、整理、分析，论文的修订；王一丹、王蓉进行结果分析与解释；王婷婷、王蓉撰写论文。

本文无利益冲突。