非结核分枝杆菌肺病与耐多药肺结核的胸部CT征象对照分析

李朝俊， 孙诚鸿， 金文宇

(1.本溪市中医院 放射科， 辽宁 本溪 117000；2.本溪市第六人民医院 放射科， 辽宁 本溪 117000)

非结核分枝杆菌(NTM)是指人、牛结核分枝杆菌(以下简称“结核杆菌”)与麻风分枝杆菌以外的其他分枝杆菌[1]。NTM主要导致肺部感染，由于NTM引起的肺病与肺结核的典型症状极为相似，痰涂片难以准确区分[2]；而且NTM肺病的耐药表现与耐多药肺结核(MDR-TB)相同，因此容易被误诊为MDR-TB而错误给予化疗，不良反应大且治疗时间长，治疗效果不佳[3-4]。目前关于NTM肺病与MDR-TB的影像学特征比较的研究较多，但还较少研究深入考察两者病变累及主要部位的差异。本研究对这两种疾病的CT影像学资料进行回顾性对照分析，总结两者不同的影像学特征。以及不同类型病变累及的主要部位，以期减少NTM肺病的误诊误治，报道如下。

1 资料与方法

1.1病例选择 选取2019年6月～2020年6月期间我院收治的NTM患者41例为NTM组，选取同期收治的MDR-TB患者38例为MDR-TB组。纳入标准：(1)分别符合NTM肺病或MDR-TB诊断标准[5-6]；(2)年龄>18岁；(3)生命体征稳定，检查、治疗依从性良好；(4)自愿参加研究。排除标准：(1)妊娠期患者；(2)合并精神障碍性疾病；(3)吗啡类或乙醇等物质依赖者。NTM肺病诊断标准[5]：痰、支气管镜检查毛刷物或肺穿刺标本经NTM菌种鉴定阳性，结合临床症状及影像学检查作出诊断；MDR-TB诊断标准[6]：(1)结核杆菌鉴定阳性；(2)同时对两种(异烟肼与利福平)及以上药物耐药。

1.2方法 采用TOSHIBA公司Asteion4型多层CT机，进行从肺尖至肺底的全层螺旋扫描。由3名长期从事呼吸系统疾病影像学诊断的副主任医师共同负责阅片，分析两组胸部CT影像特征(空洞、支气管扩张、肺不张、肺毁损、肺体积缩小等)以及病变分布特点。肺不张是指肺组织不含气或含气量显著减少，以致肺组织萎陷。肺体积缩小是指肺组织由于含气量减少而体积缩小，但尚未完全萎陷。

2 结 果

2.1两组一般资料比较 NTM组年龄、合并肺基础疾病比例高于MDR-TB组，病程短于MDR-TB组(P<0.05)，两组其他一般资料指标差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2两组CT影像学特征比较 NTM组病变特征更多表现为薄壁空洞，检出率高于MDR-TB组(P<0.05)；而其厚壁空洞、肺实变、肺不张、肺毁损、肺内钙化、肺门纵隔淋巴结钙化、肺体积缩小、胸膜增厚、胸腔积液检出率均低于MDR-TB组(P<0.05)，两组病变累及肺叶情况以及单发空洞、多发空洞检出率无明显差异；NTM组支气管扩张检出率略高于MDR-TB组，但差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

(续表2)

2.3两组病变累及部位比较 NTM组病变累及左肺上叶舌段、右肺中叶的比例高于MDR-TB组(P<0.05)，见表3。

表3 两组病变累及部位比较[例(%)]

2.4两组空洞累及部位比较 NTM组空洞累及左肺上叶舌段、右肺中叶的比例高于MDR-TB组(P<0.05)，见表4。

表4 两组空洞累及部位比较[例(%)]

2.5两组支气管扩张累及部位比较 NTM组支气管扩张累及左肺上叶舌段、右肺中叶的比例高于MDR-TB组(P<0.05)，见表5。

表5 两组支气管扩张累及部位比较[例(%)]

2.5两组结节累及部位比较 两组结节累及部位无明显差异(P>0.05)，见表6。

表6 两组结节累及部位比较[例(%)]

3 讨 论

NTM与结核杆菌无论在菌体成分还是抗原方面均极其相似，因此两者引起的肺部感染在临床症状、病理变化上具有很多共性[7]。本研究结果显示，NTM肺病患者年龄、合并肺基础疾病比例高于MDR-TB患者，病程短于MDR-TB患者，可能是由于NTM毒力明显低于结核杆菌，可被视为一种机会致病菌，因此主要侵犯老年、存在慢性呼吸系统疾病人群[8]。自身免疫功能低下也可是NTM感染的风险因素之一[9]。

已有研究报道，NTM肺病CT影像特征主要是薄壁空洞，同时伴有肺叶肺段卫星病灶；而出现厚壁空洞[10]，同时明显存在各项慢性感染病理变化(如钙化、肺实变、肺体积缩小以及胸膜增厚等)则是MDR-TB的重要特征[11]。有研究认为，NTM肺病影像特征与患者感染的具体菌种有关，鸟胞内复合体分枝杆菌(MAC)以及堪萨斯分枝杆菌造成的肺部病变主要以薄壁空洞为突出特征[12]，超过30%的MAC 肺病存在单发或多发空洞[13]，分布部位主要为肺上叶尖后段，可单侧或双侧出现病变，周围较少出现致密浸润等病理变化，而是表现为多发小叶中心性结节，以及支气管周围部位出现微结节以及树芽征[14]。MAC、脓肿分枝杆菌侵袭主要导致结节型、支气管扩张型病变，即双侧肺叶均出现中心性结节，并出现支气管扩张，可累及小支气管，导致其管壁增厚，且病变最为严重的部位包括右肺中叶及左肺舌段等[15]。

本研究结果显示，两组影像学特征比较，NTM肺病患者薄壁空洞、小叶中心性结节两项病变的检出率明显高于MDR-TB患者，而厚壁空洞、肺毁损、肺不张、肺内钙化等多种类型的病变多见于MDR-TB患者，这与上述研究结论基本一致[10-14]，分析其原因可能为：①NTM感染引起的病理变化主要为肉芽肿性病变，主要发生于支气管，也可出现于细支气管与大气道，侵犯气道肌层，导致气道狭窄甚至完全阻塞，促使支气管腔内压力明显升高，从而引起支气管扩张及出现薄壁空洞[16]，多发生于左肺舌叶以及右肺中叶等部位，而支气管、细支气管周围较少发生实质性浸润灶，主要为类上皮细胞以及淋巴细胞聚集而引起的微结节，大部分直径均在5mm以下，在CT影像中显示为聚集成簇状的小叶中心性结节[17]。相比而言，MDR-TB 菌株毒性更强，引起的肺组织病理变化更加严重，病灶的活动性特征显著，突出表现为反复的浸润、播散，其病灶内组织广泛坏死、液化排空，影像学形态表现为厚壁空洞，而且其腺泡结节病灶更为突出，是支气管播散的典型征象[18]。②大部分MDR-TB病程较长，病情持续进展，某个局部病灶得到控制而新的病灶又在另一部位出现，导致病灶范围不断扩展，形成难以闭合的空洞，肺组织广泛受损，因此肺实变、肺毁损等征象更为多见[19]。而NTM肺病仅在大气道受累时可能出现肺实变、肺不张，但发生风险较小。③结核杆菌容易侵蚀脏层胸膜，可导致胸膜炎，造成胸腔积液。在病情严重的情况下，胸膜被侵蚀穿透，引起整个胸膜腔感染，导致结核性脓胸，进而形成胸膜粘连、钙化；NTM肺病较少出现胸腔渗液等严重症状，这与穆晶等[20]的研究结论一致。④MDR-TB对肺组织破坏严重，造成肺部广泛病变，大部分患者累及全部肺叶。本研究中两组病变累及肺叶情况无明显差异，可能与NTM肺病患者大部分为老年患者，且合并肺部基础疾病的比例(71.05%)较高有关。

综上所述，NTM肺病与MDR-TB各具有一定的特异性，可为两者的鉴别诊断提供参考。临床中对于具有上述特异性影像学征象的患者，建议立即给予菌种鉴定及药敏试验，以准确鉴别两种疾病并实施针对性治疗方案。