不同程度急性缺血性脑卒中患者颈动脉血流动力学观察 及其对预后的影响

李 慧，曾 理

（天门市第一人民医院，天门 431700）

急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）是一种常见的中枢性神经疾病，通常是由于脑动脉栓塞和血栓栓塞所导致。目前，AIS已经成为一种严重威胁人类生命健康的疾病［1］。AIS具有复发率高的特点，且复发后病死率和致残率均较高［2］。因此对AIS患者进行及早干预、改善AIS患者预后、减少AIS的复发对于AIS的治疗具有重要的意义。

AIS的危险因素有高血压（尤其是收缩期高血压）、糖尿病、吸烟、高胆固醇血症等［3］。有研究显示颈动脉粥样硬化与AIS的发生发展有着密切的联系，而颈动脉狭窄是是缺血性脑血管病的最主要病因之一［4］。目前，超声是检查颈动脉狭窄较为简单快捷的方法，通过超声检查颈动脉的血流动力学指标可以体现颈动脉的狭窄情况。本研究通过对不同程度AIS患者的颈动脉（颈总动脉和颈内动脉）狭窄处收缩期最大血流速度（peak systohc velocity，PSV）、舒张末期最低血流速度（enddiastole velocity，EDV）和血流量等颈动脉血流动力学指标的观察，探讨颈动脉血流动力学与AIS病情严重程度和患者预后以及病情复发之间的关系。

1 资料与方法

1.1 研究对象选择2015年2月～2017年2月于我院住院治疗的150例AIS患者作为研究组，其中诊断为腔隙性脑梗死患者37例，中等面积脑梗死患者51例，大面积脑梗死62例。选取同时期在我院进行与我院患者年龄相近的健康体检志愿者50人作为对照组。各研究对象的一般资料见表1。

表1 研究组和对照组的一般资料

1.2 纳入和排除标准纳入标准为（1）通过《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》的AIS诊断标准［5］以及颅脑磁共振（MRI）检查证实结合患者的临床表现确诊为AIS，并以及影像学资料对患者的病情严重程度进行分类；（2）从患者发病到入院治疗在1周以内；（3）患者的预计生存期超过1年。排除标准为（1）合并严重的肝肾功能障碍患者；（2）目前或者入院前1月内服用影响血管收缩的药物；（3）既往有脑梗死和脑出血的病史或者在治疗期间复发的患者；（4）外伤引起的脑卒中；（5）有颅内肿瘤的患者；（6）因失访而不能形成统计材料的患者。

1.3 患者脑损伤严重程度评价和预后评价标准根据MRI对缺血性脑卒中的病灶范围确定损伤的严重程度，最大梗死灶小于1.5 cm定义为腔隙性脑梗死，最大梗死灶在1.5 cm ～5.0 cm定义为中等面积脑梗死，出现大于5.0 cm的梗死灶时定义为大面积脑梗死。

采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）对入院患者神经功能进行评价，NIHSS分值在小于4分、4分～15分和大于15时分别定义为轻度、中度和重度功能障碍。

采用改良的Rankin量表（mRS）对各组卒中患者进行功能恢复评定，mRS评分在小于2分和3分～6分分别定义为预后良好和预后不良。

1.4 研究组和对照组的颈动脉狭窄程度和血流动力学测定在患者入院后次日上午进行颈动脉的狭窄程度和血流动力学测定，对照组在体检过程中进行测定。嘱研究对象仰卧位，充分暴露颈部，颈后部垫薄枕，头部偏向一侧。在安静状态下用PHILIPS彩色多普勒超声诊断仪（高频 5-12MHz 线阵探头）对研究对象的双侧颈总动脉及颈内动脉颅外段进行超声检查。测定在时相为舒张末期的颈总动脉和颈内动脉的内膜-中膜厚度（Intima media thickness，IMT），以 IMT>1.5 mm作为出现颈总动脉和颈内动脉狭窄的标准［6］，对出现出现动脉狭窄的患者数进行统计，同时记录患者动脉狭窄出现在同侧或对侧的比例。在测定颈动脉狭窄的同时采集的颈动脉狭窄处血流动力学指标包括PSV、EDV和血流量，当患者和对照组达不到狭窄标准时，取IMT较大处的PSV、EDV和血流量进行统计。

1.5 随访调查在治疗后90天对各组卒中患者进行功能恢复情况进行评定，在治疗后2年内对各组患者的卒中复发情况进行随访调查并记录。

1.6 统计分析采用SPSS 19.0对研究数据进行分析，计量资料采用均数±标准差表示，多组间两两比较采用方差分析LSD检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05作为统计学意义的检验标准。

2 结果

2.1 不同程度AIS及对照组的颈动脉内膜-中膜厚度（IMT）检查结果如表2所示，对照组出现颈总动脉和颈内动脉出现狭窄（IMT>1.5 mm）的比例较低，随着患者脑损伤程度的增加，颈动脉狭窄的比例也呈现增加的趋势。颈动脉狭窄出现于病灶同侧的患者数对于出现对侧的患者数。

表2 各组颈动脉IMT检查结果

2.2 不同程度AIS及对照组的颈动脉血流动力学观察如表3所示，各研究组患者的颈总动脉和颈内动脉狭窄处的PSV和EDV均显著高于对照组（P<0.05），且随着脑损伤程度的增加而呈现逐渐升高的趋势。各研究组患者的颈总动脉和颈内动脉的血流量均显著低于对照组（P<0.05），且随着脑损伤程度的增加而呈现逐渐降低的趋势。

表3 各组颈动脉血流动力学资料

2.3 不同程度的神经损伤与颈动脉血流动力学的关系如表4所示，随着患者NIHSS评分的增加，各组患者颈总动脉和颈内动脉狭窄处的PSV和EDV逐渐升高，而血流量呈现降低的趋势。

表4 不同NIHSS评分的颈动脉血管动力学资料

2.4 不同的预后与颈动脉血流动力学的关系本研究在患者治疗后的90天对研究组患者进行了神经功能恢复的测定，结果显示所有患者中，评价为预后良好（mRS评分在0～2分）的有104人，预后不良（mRS评分在3～6分）的有46人，如表5所示，预后良好的患者颈总动脉和颈内动脉狭窄处的PSV和EDV均高于对照组（P<0.05），预后不良的患者颈总动脉和颈内动脉狭窄处的PSV和EDV显著高于预后良好组，即随着mRS评分的升高，颈总动脉和颈内动脉狭窄处的PSV和EDV呈现升高的趋势。预后良好组总动脉的血流量显著低于对照组（P<0.05），而预后不良组的颈总动脉和颈内动脉的血流量显著低于预后良好组，患者颈总动脉和颈内动脉的血流量随着mRS评分的升高逐渐降低。

表5 不同mRS的评分分级的血流动力学指标比较

2.5 颈动脉血流动力学结果对不同程度脑卒中的复发影响本研究随访结果显示，腔隙性脑梗死患者的疾病复发人数有15例，中等面积脑梗死患者的疾病复发人数有17例，大面积脑梗死患者的疾病复发人数有25例，如表6所示，不同严重程度的脑卒中患者中2年内出现复发的患者的颈总动脉和颈内动脉狭窄处的PSV和EDV均高于不复发组（P<0.05），而2年内出现复发的患者的颈总动脉和颈内动脉的血流量均低于不复发组（P<0.05）。

表6 各组复发患者与没有出现复发患者的血流动力学资料对比

3 讨论

动脉粥样硬化是引起颈动脉狭窄的主要因素，而高血压、糖尿病、吸烟、高胆固醇血症等是动脉粥样硬化的重要危险因素［7］。本研究患者的一般资料显示研究组患者的收缩压、舒张压、空腹血糖、BMI以及吸烟率均高于对照组，提示颈动脉狭窄与AIS的发病具有相关性。

前期研究发现颈动脉内膜-中膜厚度（Intima media thickness，IMT）可作为心脑血管事件的预测风险因子，与一般人群比较，脑梗死患者均有不同程度的颈动脉斑块形成，而随着颈动脉IMT的增加，心脑血管事件的发生率也有增加的趋势［8］。本研究中，当患者的病情加重时，出现颈动脉狭窄（IMT>1.5 mm）的比例呈现增加的趋势。而当颈动脉斑块形成时，狭窄处的血流动力学发生改变，PSV、EDV等指标明显升高。本研究中，研究组患者的PSV、EDV随着病情的严重程度的增加而不断升高，说明随着颈动脉狭窄程度的升高AIS患者病情逐渐变重。本研究中患者入院时的NIHSS评分结果得到相同的结果，说明可以通过患者颈动脉PSV、EDV的增加程度判断患者的神经损伤情况。此外在血流冲击下，粥样硬化斑块极易破裂产生局部血栓或栓子脱落引发脑梗死［9，10］。本研究在对患者治疗后进行神经功能恢复测定的结果显示恢复良好与恢复不良的患者之间颈动脉PSV、EDV差异明显，说明颈动脉血流的冲击作用越强预示着患者的预后越差，随访结果同样显示颈动脉血流的冲击对各组患者的复发率有较大的影响。

本研究中，研究组各组患者颈动脉血流量显著低于对照组，提示研究组患者的脑血流灌注低于对照组。相关研究显示脑血流低灌注可引起脑局部血流动力学改变，并能引起神经元功能性改变，当脑血流量下降超过脑代谢储备能力时会引不可逆性神经元形态学改变，进而引发AIS［11］。研究组患者随着病情的加重以及NIHSS评分的升高，颈动脉血流量呈现出明显降低的趋势，说明颈动脉血流量对AIS的发生发展产生了影响。本研究中，神经功能恢复测定结果显示研究组患者颈动脉血流量显著低于对照组，而且预后不良组颈动脉血流量降低更明显，说明颈动脉血流量的降低对AIS患者的神经功能恢复产生了影响，灌注低的患者预后更差。相关研究发现脑动脉狭窄导致的脑血流灌注降低能够诱发脑卒中患者的病情复发［12］，在本研究随访中发现颈动脉血流量低的各组患者发生AIS复发的比例明显升高，说明颈动脉血流量的降低对脑血流灌注产生重要影响进而导致AIS复发率升高。

综上，AIS患者的PSV、EDV和血流量等颈动脉血流动力学指标能对患者病情和神经损伤程度以及患者神经功能恢复和病情复发有一定的预测作用。