咪达唑仑-右美托咪定序贯镇静在重症胰腺炎机械通气中的 应用研究

吴艳红，于海明，陈艳红，周 煦，卢 武，裴兴华

（湖南省人民医院，湖南师范大学第一附属医院重症医学科，长沙 410005）

急性胰腺炎中约有一成的病例会演变成重症胰腺炎，而重症胰腺炎病死率高达30%［1］。重症胰腺炎并发重要脏器损伤是其致死的重要原因，其中以急性呼吸窘迫综合征（ARDS）最为多见，一旦合并ARDS患者病死率显著增加［2］。积极有效的呼吸支持是重症急性胰腺炎合并ARDS患者救治过程中的关键，而镇静镇痛是重症呼吸支持患者的常规治疗之一，但镇静镇痛药物对呼吸循环具有一定的影响［3］。咪达唑仑、右美托咪定和丙泊酚是目前最常用的镇静药物，本研究拟比较咪达唑仑-右美托咪定和咪达唑仑-丙泊酚序贯镇静的应用效果，对重症胰腺炎选择合理的镇静镇痛方案提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料选择2016年10月～2018年12月本院ICU收治的SAP并需要机械通气治疗的患者，按照治疗方法不同分为（咪达唑仑-右美托咪定序贯组）男22例，女13例；B组（咪达唑仑-丙泊酚序贯组）组男19例，女11例，2组患者的基本资料差异无显著性（P>0.05）。本研究经第湖南省人民医院医院伦理委员会审核批准。

1.2 给药方法A组负荷量为咪达唑仑0.05～0.1mg/kg，继以0.05～0.15mg/kg·h静脉泵入，患者计划停机前2h改为右美托咪定0.2～0.7ug/kg/h静脉泵入序贯。B组负荷量为咪达唑仑0.05～0.1mg/kg，继以0.05～0.15mg/kg·h静脉泵入，患者计划停机前2h改为丙泊酚0.5～2.0mg/kg·h静脉泵入序贯。维持患者RASS评分-2～+1分，镇静开始后每2h评价1次。

1.3 观察方法患者经右颈内静脉置入双腔中心静脉导管，并经床边X线检查证实导管尖端位于上腔静脉内，监测ScvO2。所有患者术均进行心脏超声检查，心尖五腔心平面脉冲多普勒模式下监测主动脉血流速度时间积分。应用上肢桡动脉有创血压监测心率（heart rate，HR）、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP），关注动脉血乳酸（lactate，Lac）含量；心动过缓定义为HR<60次/分或低于给药前基础值30%；MA下降定义为MAP<65mmHg（1mmHg=0.133Kpa）或低于给药前基础值的30%；谵妄评估采用ICU谵妄评估诊断表（confusion assessment method for the ICU，CAM-ICU），若结果为阳性，再进行鉴别诊断，排除低氧血症、中枢神经系统病变等，判定为谵妄。镇静方面观察理想镇静深度起效时间，T1～T3时段平均动脉压及心率、停药至拔除气管插管的时间、谵妄发生率。

1.4 统计学处理采用SPSS 20.0软件处理数据，计数资料采用卡方检验，计量资料以mean±SD表示，组间比较用t检验，P<0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料A组平均年龄（52.86±17.70）岁，男性22例、女性13例；B组平均年龄（50.90±18.59）岁，男性19例、女性11例。两组年龄、性别、APACHEII评分差异无统计学意义（P>0.05），详见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 监测指标

2.2.1 两组镇静起效时间及停药至拔管时间比较AB组镇静起效时间无差异（P>0.05）；A组停药至拔管时间较短（P<0.05），见表2。

表2 两组患者镇静起效时间和停药至拔管时间

2.2.2 镇静前后两组血流动力学比较两组间T1～T3时段VTI、MAP、上腔静脉血氧饱和度（ScvO2）、动脉血乳酸值差异无统计学意义（P>0.05），A组与B组比较T2时间段心率下降明显（P<0.05），见表3。

表3 两组患者镇静前后血流动力学指标比较

2.2.3 两组不良事件发生率比较两组患者在机械通气过程中，在镇静目标范围内MAP下降差异无统计学意义（P>0.05），A组谵妄发生率低于B组，心动过缓发生率高于B组（P<0.05），详见表4。

表4 两组患者不良事件发生率比较

3 讨论

急性胰腺炎（Acute pancreatitis，AP）是多种病因导致的胰腺内胰酶激活引起组织自身消化、水肿、甚至出血坏死的炎症反应［4］，其中20%的急性胰腺炎能进展发生急性重症胰腺炎（Severe Acute pancreatitis，SAP），易出现多种严重的并发症和全身多器官功能损害，导致较高的病死率［5］。肺是SAP时最早且最易侵害的脏器，急性胰腺炎肺损伤至今尚无特效治疗方法，多以多学科对症支持治疗为主［6］。SAP合并ARDS大多数需要入ICU进行监护，并需要机械通气辅助呼吸。由于存在各种有创管路、有创操作、外界长时间声光刺激以及患者本身对疾病预后的焦虑等多种因素，SAP患者常处于强烈的应激环境中。应激可导致交感神经兴奋，可引起人机对抗、HR增快、血压波动、氧耗量增加等。此外应激、胰腺脑病也可引起患者焦虑、躁动甚至谵妄，严重时可导致意外拔管。因此，重症急性胰腺炎患者在机械通气情况下严密监护，通过适当的镇静镇痛减少炎性介质产生和释放，降低氧耗、氧需，减轻进一步肺损伤有重要意义。临床镇静药物种类众多，包括咪达唑仑、丙泊酚、右美托咪定等，但对于重症胰腺炎机械通气仍缺少不同镇静药物的选择及搭配方案的相关研究。目前临床对机械通气镇静目标已基本达成一致，即通过有效镇静深度监测评分对镇静剂用量进行监测，以达预期镇静目标并避免镇静过深等事件发生。2013版美国镇痛、镇静、谵妄指南［7］推荐监护病房以镇痛为基础的镇静-镇痛方案可有效改善患者生理不适，并降低躁动风险。

而目前ICU常用的镇静药物主要是丙泊酚、咪达唑仑及右美托咪定。a受体激动剂是目前唯一具有镇静镇痛双重效应的一类药物，代表药物为早期的可乐定和近期的右美托咪定。右美托咪定通过蓝斑核的α2受体产生镇静、催眠作用，使患者镇静后产生自然非动眼睡眠，唤醒系统功能存在的状态，且蓝斑核是其产生抗焦虑作用的关键部位。有研究表明，右美托咪定可兼顾患者的舒适性和浅镇静目标，并强调以患者为中心，保留患者认知功能的长期疗效［8］。本次研究A、B组先给予咪唑安定，一方面保证充分镇静深度，避免人机对抗，同时减少循环系统受到的影响，维护血流动力学的稳定。另有研究显示咪唑安定可通过顺行性遗忘作用使患者遗忘不适感，从而改善患者体验［7］。但一项调查研究中发现，咪达唑仑是ICU内谵妄发生的一个较强的独立危险因素［9］，在咪达唑仑镇静治疗中可发生药物蓄积和镇静效应延长［10］。所以本次研究A、B组达到脱机标准前2小时分别序贯右美托咪定和丙泊酚镇静，但结果显示B组谵妄发生率高于A组，A组停药至拔管时间较短，考虑丙泊酚以镇静为主要作用而无镇痛特点，故持续应用可能导致呼吸抑制或疼痛，而呼吸抑制或疼痛是导致谵妄发生风险提高的因素之一［11］，并不利于脱机。且丙泊酚是通过激动中枢γ氨基丁酸（GABA）受体而产生镇静催眠作用，其催眠反应呈非自然睡眠［12］。A组患者经咪唑安定镇静后序贯应用右美托咪定可避免长期应用咪唑安定导致体内蓄积风险，且众多研究均证实右美托咪定具有代谢快、呼吸抑制轻微及无明显蓄积优势［13-14］，序贯使用有利于临床对患者自主呼吸及神志状态进行评估，从而缩短唤醒时间。本研究提示SAP早期深镇静后序贯右美托咪定镇静策略可使患者获益。

右美托咪定常见不良反应为心动过缓、血压降低。本研究中A组序贯右美托咪定组（T2）心动过缓发生率均较B组序贯丙泊酚高。其机制考虑为药物作用于心血管调节中枢，使交感神经紧张度降低，增强迷走神经冲动的效应超过了对外周血管平滑肌的效应［15］。观察其他血流动力学指标发现，序贯右美托咪定和丙泊酚镇静后均能使MAP较前不同程度地下降，但两组之间差异不明显；文献报道镇静后患者心排血量下降［16］，而本研究中两组患者VTI在T2、T3时间点均无差异，存在心率下降，CO变化主要与心率下降相关。研究结果还显示两组对比MAP下降发生率也未增加，说明右美托咪定的使用是安全的。

综上所述，重症胰腺炎患者早期咪达唑仑后序贯右美托咪定和丙泊酚镇静效果确切，与丙泊酚相比右美托咪定对血压、VTI等影响无差异，患者谵妄的发生率较低，缩短了停药至拔管时间，可作为重症胰腺炎机械通气患者安全、有效的镇静治疗药物。