四逆散合寿胎丸加减治疗生育期崩漏脾肾亏虚证疗效及对患者凝血功能的影响

谢 佳，胡 晓，夏宛廷，江若兰，邓琳雯

(1.成都中医药大学附属医院妇科，四川 成都 610072；2.成都市温江区中医医院医务科，四川 成都 611130；3.成都中医药大学临床医学院，四川 成都 610072)

正常月经是子宫内膜周期性脱落并伴有卵巢周期性变化，具有明显规律性和自我局限性，而无排卵型异常子宫出血(Abnormal uterine bleeding，AUB)患者月经周期频率、规律性、出血量均出现异常[1-2]。现代医学一般需结合患者的病史、体温、妇科检查、内分泌测定和其他结果综合分析，确诊AUB后,根据患者的具体情况采取相应的治疗方案，性激素是最常用的止血、调经药物[3]。但单纯西药治疗容易导致病情反复，中远期治疗效果不理想，中西医结合治疗AUB在临床中备受关注。AUB在祖国医学中属于“崩漏”范畴，病因可细分为脾虚、肾虚、血瘀、血热四类，肾脾为人元气本源，脾气亏虚导致中气不足、摄血无力，血气外溢、运行迟滞、滞久则瘀；肾气不足则引起经血不固，遂呈瘀血，因此，脾肾亏虚是诱发崩漏的原因[4]。本研究以脾肾亏虚型崩漏患者为研究对象，应用四逆散合寿胎丸加减治疗，取得较好成效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以2018年6月至2020年6月医院收治的76例生育期崩漏脾肾亏虚证患者作为研究对象，随机数字表分为两组。对照组38例，年龄20～33岁，平均(26.14±3.01)岁，病程1个月至2年，平均(6.08±2.33)个月，平均体重指数(Body Mass Index，BMI)(22.91±2.67)kg/m2。观察组38例，年龄18～35岁，平均(25.83±3.61)岁；病程1个月至2年，平均(6.42±2.68)个月；平均BMI(22.71±2.49)kg/m2，两组一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05)。病例纳入标准：①符合《妇产科学》[5]无排卵性异常子宫出血的西医诊断标准：子宫不规则出血，经查体和影像学检查排除肿瘤等其他疾病导致的异常子宫出血；符合《中医妇科常见病诊疗指南》[6]崩漏诊断标准，辨证为脾肾亏虚证，主症：经血非时而下，经量或多或少，淋漓不尽，神疲乏力，腰骶酸痛；次症：面浮肢肿，四肢不温、纳呆、便溏；舌脉：舌质淡暗或淡胖、苔薄白、脉沉细或沉缓。其中主症完全符合、次症至少符合1项即可确诊。②患者及其家属自愿签署知情同意书。排除标准：①对研究用药过敏；②有智力或精神障碍；③妊娠；④子宫内有节育器。脱落标准：①治疗过程合并严重不良反应；②治疗期间因自身原因终止试验或失访者。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组：口服地屈孕酮片(注册证号：H20170221)，10 mg/次，2次/d，月经期间连续服用10 d，共治疗3个月经周期。

1.3 疗效标准 依据文献[7]，将停药3个周期内月经周期、经量完全恢复正常评估为治愈；将月经周期、经量基本恢复正常，停药3个周期内存在周期缩短或经量变少评估为有效；将停药3个周期内阴道出血无明显减少评估为无效。总有效率=(治愈例数+有效例数)/总例数×100%。

1.4 观察指标 ①两组疗效比较。②两组中医症状积分比较。统计两组患者治疗前、治疗3个周期后的中医症状，3项主症：月经量(卫生巾20片内、21～25片、26～35片、36片及以上)、月经持续天数(7 d内、7～20 d、21～35 d、36 d及以上)、面色(红润、淡白、暗淡、苍白)，分别计0、2、4、6分；3项次症：面浮肢肿(无、面略肿、面明显肿、面浮身肿)、四肢不温(无、偶有、时感、长期)、便溏(成型、不成型、稀溏、稀薄水样)，分别计0、1、2、3分。③两组凝血酶原时间(Prothrombin time，PT)、血红蛋白(Hemoglobin，Hb)、部分活化凝血活酶时间(Activated partial thromboplastin time，APTT)水平比较。全部受试者在治疗前、3个周期后，抽静脉血2.5 ml，3000 r/min离心，持续5 min，采用日本Sysmes CA6000全自动血凝分析仪以及配套试剂盒检测APTT、PT水平，全部检测在2 h内完成，利用美国贝克曼DxH800血细胞分析仪测试Hb水平。④两组出血天数和子宫内膜厚度比较，记录两组治疗前、治疗3周期后阴道持续出血天数，应用彩色多普勒超声(美国Zonare)，探头频率为3.5 MHz，观察子宫内膜厚度。⑤两组药物安全性比较，治疗期间，记录患者出现恶心、失眠等不良反应的例次。

2 结 果

2.1 两组疗效比较 见表1。治疗期间，观察组2例患者未按时按量服药，中途退出研究，共36例完成研究，对照组全部完成研究。停药3个周期后，两组治疗有效率比较未见统计学差异(P>0.05)。

表1 两组疗效比较[例(%)]

2.2 两组治疗前后中医症状积分比较 见表2。治疗3个周期后，观察组患者月经量、月经持续天数、面色和次症面浮肢肿、四肢不温、便溏的症状积分均显著低于对照组(P<0.05)。

表2 两组治疗前后中医症状积分比较(分)

2.3 两组治疗前后Hb、PT、APTT水平比较 见表3。治疗3个周期后，观察组Hb水平显著高于对照组，PT、APTT均显著低于对照组(P<0.05)。

表3 两组治疗前后Hb、PT、APTT水平比较

2.4 两组治疗前后出血天数和子宫内膜厚度比较 见表4。治疗3个周期后，观察组出血天数、子宫内膜厚度均显著低于对照组(P<0.05)。

表4 两组治疗前后出血天数和子宫内膜厚度比较

2.5 两组药物安全性比较 观察组恶心1例，对照组无不良反应，两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义 (P>0.05)。

3 讨 论

研究[8-10]指出，AUB是多发于生育期、围绝经期的妇科疾病之一，西医常用激素类药物进行止血调经治疗。例如月经前应用小剂量孕激素，当子宫内膜进入分泌期后停药，使之脱落，继而出血，利用机体自身雌激素修复子宫内膜，达到止血目的；对于急性出血AUB患者，大量应用雌激素亦可达到显著的止血效果；除激素类药物外，氨甲环酸、非甾体类消炎药亦可通过抗纤维蛋白溶解及减少前列腺素的作用方式减少出血量；若药物治疗效果欠佳，还可采取手术止血[11-13]。西医药物治疗后病情易反复，手术疗法对患者生育能力的影响存在争议，因此，探索中远期疗效显著的治疗方式对减轻AUB患者身心压力、提升生活质量而言非常必要。

祖国医学将崩漏的致病因素概括为虚、热、瘀，由于脏腑、经络之间关系密切，崩漏的发生及发展过程涉及多个脏器，《黄帝内经·素问》曾载“阴虚阳搏谓之崩”，这是对崩漏的初次描述，而后《景岳全书》指出“先损脾胃，次及冲任”，认为脏腑亏虚与崩漏的发生存在联系[14-16]。马媛媛等[12]研究指出，崩漏患者多见病因兼夹，塞流止血后补肾兼调肝脾，调周期复旧，以绝崩漏之患。脾肾气虚，导致摄血无力、经血不固是诱发崩漏的根本[17]，肾依赖脾的滋养，而脾可通过肾的温化维持强盛，二者互相促进，若脾气虚亏，无法为肾提供滋养，肾气日益虚弱，反之肾气虚亏无法为脾提供动力，久之引起脾气衰败，脾肾亏虚导致气血运行受阻，血液停滞则成瘀，瘀血是崩漏发展过程的产物，加重崩漏病情，与气虚互为因果，共同加重病情的发展。笔者认为崩漏应根据病情缓急调整治疗方案，出血量大、病情急需优先治标，病情缓则优先治本，四逆散合寿胎丸加减施治，其中黄芪为君药，入脾胃经，补气健脾，党参、白术补益脾肺之气，又能补血生津；川续断、炮附子、菟丝子、桑寄生为臣药能补肝肾、调理冲任，温散兼之活血；柴胡、枳壳、阿胶(珠)为佐药，利于补血止血、滋阴润燥，最后辅以甘草调和。诸药共奏可先后并调，祛瘀止血、健脾益肾。现代药理学表明，黄芪对核酸代谢有促进作用，有增强造血功能兼具调节免疫、抗衰老和抗应激的作用；菟丝子、桑寄生、阿胶可提升造血功能，白术、甘草可增强机体免疫功能；川续断可止血[18]。

本研究中，停药3个周期后，观察组治疗有效率91.67%与于对照组81.58%比较未见统计学差异，提示四逆散合寿胎丸加减可一定程度提升短期疗效，与单独西药治疗差异不显，考虑与样本较小及观察随访时间较短有关。此外，治疗3个周期后，观察组患者月经量、月经持续天数、面色和次症面浮肢肿、四肢不温、便溏的症状积分均显著低于对照组，说明四逆散合寿胎丸加减可显著改善生育期崩漏患者的月经量、持续天数等中医症状，与王妍等[19]研究结论相似，考虑与方中黄芪、白术等药物补脾益肾及止血，阿胶、党参等药物补血的功效相关，可以帮助崩漏患者尽快止血达到治标效果，增补脾肾之气达到治本效果，标本兼治改善其中医症状积分。本研究中，治疗3个周期后，观察组血清PT、APTT、出血天数和子宫内膜厚度均显著低于对照组，Hb水平显著高于对照组，提示四逆散合寿胎丸加减可显著提升生育期崩漏患者凝血功能及血红蛋白水平，减少子宫内膜厚度及出血天数，考虑原因为：黄芪等药物增强免疫，菟丝子等改善造血功能的功效有关，与既往研究[20]结论一致。本研究仅在观察组中出现1例恶心的不良反应，考虑是因为初次服用中药有关，两组不良反应发生率比较未见统计学差异，以上结果提示四逆散合寿胎丸加减安全性较高。本研究仍存不足之处，选取病例来自同一医院，样本容量小，有待扩大样本选取范围及容量并延长随访时间至少1年，探究四逆散合寿胎丸加减对生育期崩漏的中远期疗效。

综上所述，四逆散合寿胎丸加减可显著减少生育期崩漏患者出血持续天数，改善中医症状和凝血功能，提升Hb水平，是一种较为安全的治疗方案。