医护人员对肝硬化隐匿型肝性脑病认知及筛查现状调查

刘思琴，王小梅，刘姗姗，李 霞，梁露文

重庆医科大学附属第二医院，重庆 400010

肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE）是肝硬化病人最危险的并发症，研究表明，30%～45%的病人在疾病进展的不同阶段会发生肝性脑病[1]。研究表明，伴有肝性脑病的病人跌倒和再入院发生率会增加[2⁃3],1年内病死率由17%上升到64%[4],生存率明显降低，预示着病人不良结局。因此，早发现、早诊断、早治疗改善肝硬化病人的临床结局至关重要。近年来，国际肝病和氮代谢协会根据肝硬化神经认知功能变化谱（spectrum of neuro⁃cognitive impairment in cirrhosis,SONIC）分级标准将肝性脑病分为显性肝性脑病（overt hepatic encephalopathy,OHE）和隐匿型肝性脑病（covert hepatic encephalopathy,CHE）两 大 类[5⁃6]。CHE被定义为没有明显临床表现，但注意力、警惕性和综合功能下降的神经认知障碍[7]，发病率为30%～85%[8]，是OHE的独立预测因子[9⁃10]，也是病人住院和死亡的重要原因[11]，增加病人1年内病死率，影响高达50%以上的病人[12]。因此，《肝硬化肝性脑病指南（2018版）》[13]建议医护人员应重视对CHE的筛查和管理，以改善肝硬化病人的临床结局。CHE是肝性脑病的一种特殊类型，被认为是OHE的临床前期，近年来受到国内越来越多研究者的关注[14]。但现有研究多聚焦于疾病本身或对病人预后的影响，关于医护人员对肝硬化CHE认知和筛查行为的现状调查尚未见报道，筛查CHE是预防肝性脑病发生的关键，认知是影响筛查实践最重要的因素，而医护人员是实施筛查的主力军，若能了解我国医护人员对CHE的认知现状，找到影响CHE筛查的主要因素，将有利于制定合理策略提高CHE的筛查率，为下一步制定肝性脑病管理方案提供借鉴。本研究对重庆市二级、三级医院的肝病相关科室医护人员展开调查，了解CHE的筛查现状。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 调查对象 采用方便抽样法，于2019年9月―10月抽取重庆市7所三级医院、5所二级医院感染科、消化内科、肝胆外科的医护人员为调查对象。纳入标准：取得执业资格证书；临床工作时间≥1年；知情同意，自愿参与本研究。排除标准：实习、进修、轮转和规范化培训的医生和护士。

1.2 调查工具

1.2.1 医护人员一般资料调查表 包括性别、年龄、学历、科室、职业、职称及工作年限、医院等级、是否接受过健康教育等。

1.2.2 隐匿型肝性脑病认知、态度及实践现状调查问卷 课题组在参考国内外文献和相关指南的基础上，自行设计问卷,邀请7名专家对问卷进行评审和修订，形成终稿。主要包括认知、态度及临床实践现况3部分，共20个条目。①认知部分：包括发病率、诱发因素、诊断标准、预防、治疗、对象等6个条目，每个条目选择正确计1分，选择错误计0分，总分为0～6分。问卷经7名专家审定评价，Cronbach'sα系数为0.83，于2周后重复调查，Pearson相关系数为0.98，表明重测信度高。②态度部分：包含9个条目,采用Likert 4级计分法进行评定,采用正向计分法,总分9～36分,分数越高,态度越积极。问卷经7名专家审定评价，Cronbach'sα系数为0.80，于2周后重复调查，Pearson相关系数为0.97，表明重测信度高。③临床实践现况：结合临床实践情况,并经临床医学和护理专家评审后,形成问卷。主要调查医护人员对CHE的筛查情况、筛查频率、常用方法及影响筛查实施的相关因素。

1.3 调查方法 本研究通过微信以电子问卷展开调查。调查前，向各负责人说明本研究的目的、意义和注意事项。调查时,研究者将问卷链接或二维码发送给护士长,再由护士长转发至工作群,同时说明填写注意事项,强调如实作答。被调查者通过手机、计算机等电子设备访问问卷链接或扫描二维码在线答题,完成后直接提交即可，共回收问卷1 039份，有效回收率100%。

1.4 统计学方法 数据收集后双人核对，采用Excel软件双人录入并进行一致性检验，采用SPSS26.0软件进行统计分析，定量资料采用均数±标准差（x±s）进行统计描述，资料先进行正态性检验，若服从正态分布组间比较则采用独立样本t检验或单因素方差分析；若不服从正态分布采用Mann⁃WhitneyU检验或Wilcoxon秩和检验。定性资料采用频数、构成比进行统计描述，资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 医护人员一般资料 年龄20～56（32.33±7.49)岁，其他资料见表1。

表1 医护人员一般资料（n=1 039）

2.2 医护人员对肝硬化病人CHE认知情况 医护人员对肝硬化病人CHE认知得分为(2.15±1.11)分，得分在3分以上的有335人（32.24%）。不同科室、职业、职称、学历、工作年限、医院等级以及是否接受过相关健康教育对CHE认知得分比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2。将医生和护士对肝硬化病人CHE认知各条目回答正确率比较发现，在发病率、诱发因素、诊断标准、治疗、干预方法方面正确率比较差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表2 不同类型医护人员对CHE认知得分情况比较(x±s) 单位：分

表3 医生和护士对CHE认知问题回答正确率比较 单位：人（%）

2.3 医护人员对肝硬化病人CHE态度情况 医护人员对肝硬化病人CHE态度得分为(20.41±2.56)分，得分在18分以上的有910人（87.58%）。不同科室、职业、职称、学历、工作年限、医院等级以及是否接受过相关健康教育对CHE态度得分比较差异有统计学意义（P<0.05），见表4。将医生和护士对肝硬化病人CHE态度各条目得分比较发现，了解程度、交流、指南、是否有必要治疗、是否影响生活质量、是否适合精细工作的得分比较差异有统计学意义（P<0.05），见表5。

表4 不同类型医护人员对CHE态度得分情况比较(x±s) 单位：分

表5 医生和护士对CHE态度得分情况比较(x±s) 单位：分

2.4 医护人员对CHE筛查的临床实践现况（见表6）

表6 医护人员对CHE筛查的临床实践现状（n=1 039）

3 讨论

3.1 医护人员对肝硬化CHE的认知不足 据报道，多数肝硬化病人在病程的某一时期会发生一定程度的CHE，患病率为25%～80%[13]，常导致病人再入院率增加[15]、生活质量下降[16]、跌倒或死亡[17⁃18]发生率增加，与病人不良生活结局相关。自2014年美国肝病研究协会和欧洲肝病研究协会联合推荐后，CHE的筛查开始在西方国家受到重视。但本研究调查结果显示，医护人员对肝硬化CHE筛查认知平均得分处于较低水平（2.15分），说明医护人员对CHE筛查认知不足。不同职业、学历及职称等的医护人员对肝硬化病人CHE的认知存在差异。并且进一步将医生和护士对CHE认知的各条目回答正确率比较发现，医生在发病率、诱发因素、诊断标准、治疗、干预方法方面的正确率均高于护士。肝性脑病神经心理学测试是诊断CHE的“金标准”[5]，但接受本调查的1 039名医护人员中仅有10.8%的人能正确回答，同时64%的被调查者具有5年以上的工作经验，但仅10.8%的调查者知道CHE的诊断标准，提示医护人员对CHE管理和治疗的认知严重不足。可能是因为现有研究大多来自国外，国内对CHE的研究较少，使得我国关于CHE的治疗、护理方法较为落后。因此，亟须在我国积极地开展CHE相关研究。

3.2 医护人员对肝硬化CHE的态度积极 本调查结果显示，有87.58%的医护人员对肝硬化CHE态度处于中等水平以上（得分>18分），说明医护人员对肝硬化病人CHE态度较为积极，还发现不同职业、科室、学历及职称对肝硬化病人CHE态度得分差异有统计学意义（P<0.05）。我国一项对全国13个省市共16家三级甲等医院的调查发现,住院病人中CHE的发病率高达39.9%[6],且影响病人的生活质量，增加机动车事故风险,并增加OHE的发生风险[19]。但本研究发现，部分医护人员不知道CHE影响病人生活质量，部分不知道CHE病人不宜从事精细工作，可能是由于本研究中有60.5%的人不熟悉国内外肝性脑病相关指南，这提示肝病相关科室的医护人员要加强对肝性脑病相关指南和文献学习，及时了解国内外最新研究进展，提高对CHE的认知，增加自身综合知识，为实施CHE筛查提供理论基础。同时为进一步提高医护人员对CHE的认识，45.2%的人表示愿意接受继续教育培训。进一步将医生和护士对CHE态度的各条目比较发现医生和护士在了解程度、交流、指南、治疗及是否影响生活质量、是否适合精细操作等条目比较，差异有统计学意义（P<0.05）。

3.3 医护人员缺乏肝硬化CHE筛查的临床实践 尽管大量文献报道了CHE的负面影响，但目前临床实践中大多数医护人员还是忽略了对CHE的筛查。德国一项研究显示，93.6%胃肠病学家中只有46.3%的人熟悉CHE的临床特征，有1/3的消化科医生不知道CHE[20]。而本研究对医护人员进行CHE筛查的临床实践现状调查发现，有35.3%的人不知道由谁来筛查肝硬化病人的CHE，79.9%的医护人员在临床工作中没有对肝硬化病人实施过CHE筛查。尽管指南建议对所有肝硬化病人进行CHE筛查，但美国肝病研究协会的调查结果表明只有少数人对肝硬化病人进行了定期筛查[21]。本研究结果显示仅有20.1%的医护人员在工作中筛查过CHE，其中只有2.1%的医护人员对所有病人进行了CHE筛查,而对CHE筛查执行频率为偶尔或很少的医护人员为10.7%。同时本研究发现最常用的筛查方法为肝性脑病神经心理学测试（10.8%），可能是由于该测试敏感性和特异性达96%和100%[22]，且不依赖其他特殊的仪器和设备。印度一项调查结果显示，75%的医护人员认为CHE影响病人生活质量，但却只有6.3%的人筛查了所有肝硬化病人的CHE，有64.7%的医护人员从未筛查过或筛查了不到10%的肝硬化病人[23]，原因是需要特定方法和缺乏筛查时间[24]。而在本研究中，未实施筛查最常见的原因为缺乏CHE的教育和培训，医护人员对相关知识了解较少，这提示各医院应积极组织医护人员对肝性脑病相关知识进行培训，提高医护人员对肝硬化病人的治疗和护理能力，特别是感染科、消化内科、肝胆外科等肝病相关科室，这对提高肝硬化CHE筛查的临床实践至关重要。同时本次调查也反映在CHE筛查实践与指南推荐之间存在巨大差距，我国医护人员应积极开展这一具有临床实践性的技术，缩短与指南推荐之间的差距。

4 小结

本调查显示，医护人员对肝硬化CHE的态度积极,但认知不足，只有极少数医护人员对肝硬化病人实施CHE筛查实践。由此可见，重庆市肝病相关科室医护人员无论是在CHE的认知还是实践上，都存在不足。肝硬化病人的CHE筛查和管理在我国尚处于早期阶段，需要干预措施来提高医护人员对肝硬化CHE筛查的知识、态度和临床实践能力。由于本次调查主要针对重庆市的医护人员，调查结果可能存在一定的局限性，期待今后组织全国范围的调查研究,进一步了解CHE的管理现状。