宫颈癌根治术后病人年龄与尿潴留发生率的关系研究

2021-07-13谭玉婷胡香香

护理研究 2021年13期

谭玉婷 1，胡香香 2，马婷

1.深圳市第二人民医院，广东 555001；2.中南大学湘雅二医院；3.邵阳医学院

宫颈癌是女性常见的恶性肿瘤之一。在全球范围内，宫颈癌几乎占所有女性肿瘤的12%，是全球女性最常见的第四大肿瘤[1]。中国每年约有13.5万例新病例发生，居全球病例数的第3位。宫颈癌根治性切除是早期宫颈癌的主要治疗方法，包括广泛性子宫切除术和亚广泛性子宫切除术。此外，该手术也有许多并发症，如宫颈癌根治性子宫切除术后膀胱功能障碍的发生率为8.0%～80.0%[2]。对于妇科肿瘤病人来说，拔管后尿潴留是一个重大问题，其发生率高于19.3%[3]。宫颈癌术后尿潴留不仅会给病人带来痛苦和不便，还会增加泌尿道感染的风险，加剧原发病，延长住院时间，并增加医疗费用。但尿潴留是可以避免的术后并发症，确定尿潴留的危险因素对于病人的长期预后至关重要。年龄是影响尿潴留的重要因素，确定其与尿潴留的关系及影响程度可为宫颈癌根治性子宫切除术后妇女的临床预防提供指导。然而，现有的研究关于年龄和根治性子宫切除术后尿潴留的关系存在矛盾。Behbehani等[4]对444例接受门诊微创子宫切除术的病人进行了筛查，结果显示，子宫切除术的路径和年龄与尿潴留的风险增加无关。因此，本研究进行了一项回顾性病例对照研究，以期确定宫颈癌根治性子宫切除术病人的年龄与尿潴留的关系及具体的效应量值，并通过交互作用和亚组分析评估其他暴露因素对该结果的潜在影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象采用整群抽样法，收集2017年3月―2020年3月在深圳市1家三级甲等教学医院妇科病房入院诊断为宫颈癌的168例病人。纳入标准：经病理诊断为宫颈癌；根据国际妇产科联合会（FIGO）手术的病理分期，处于Ⅰ～Ⅳ期；行全子宫或次全切除加盆腔淋巴结清扫术；年龄≥16岁；术后留置导尿管。排除标准：围术期服用镇静安眠药的病人；有骨盆手术及其他抗尿失禁手术史的病人；术前有尿路感染症状和体征的病人；术后有输尿管瘘和膀胱阴道瘘的病人；接受腹腔镜手术的病人；接受围术期放疗或围术期化疗的病人。本研究遵循伦理原则，数据采集均征得病人知情同意并通过医院伦理委员会批准。

1.2 数据收集为避免数据收集偏差，由2名研究者负责筛选、录入相关病历数据，1名研究者负责重复输入，另外1名研究者负责检查核对数据。通过查阅文献及结合临床实际，本研究收集的暴露变量有年龄、体质指数（BMI）、镇痛泵的使用、手术时间、失血量、病理类型、疾病分期、（尿管）留置时间、子宫切除范围、合并症（如高血压、糖尿病、冠心病、甲状腺功能亢进症等）、术后尿路感染（定义为术后尿液分析中白细胞（++）或更多。拔除留置尿管后，常规行床边膀胱扫描仪测量排尿后残余尿量。拔管后的术后尿潴留定义为存在以下3种情况中的至少1种：①第1次排尿试验失败，膀胱涨满却完全排不出小便；②自我排泄后的第1次残余尿量≥150 mL，这是排尿不完全的标准，并通过Merry DC⁃3TB膀胱B超确认；③重新插入Foley导尿管。

1.3 统计分析对符合要求的病人进行数据采集录入，双人核对无误后再进行统计分析。所有连续变量均以均数±标准差（x±s）表示，分类变量以频率或百分比表示。对连续变量和分类变量使用Mann⁃Whitney检验和χ2检验比较两组之间的差异。应用多个逻辑回归模型和平滑图探索年龄与尿潴留之间的关系，根据平滑图，使用两部分逻辑回归模型研究阈值效应。为了量化关联的强度，估计并报告了未调整和调整后的效应量（OR）和95%置信区间（CI）。为了验证除了年龄以外的潜在影响因素的干扰，本研究还进行了亚组分析和交互作用检验。所有分析均使用统计软件包R和EmpowerStats易侕软件进行。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 病人筛选过程在168例病人中，有66例受试者被排除在研究之外，其中33例接受围术期放疗或化疗，4例发生尿漏，3例发生输尿管漏，3例和7例分别接受激素或抗尿潴留药物替代治疗，8例接受过围术期膀胱功能恢复训练，6例服用镇静安眠药，2例转入开腹手术。最后，102例病人进入数据分析。

2.2 无尿潴留组和尿潴留组病人的一般特征比较所有病人中术后尿潴留发生率为53.92%（55/102）。102例病人的年龄为（51.05±9.17）岁，BMI为（20.74±2.31）kg/m2，手术时间为(1.84±0.85)h，其他特征见表1。两组BMI、失血量、病理类型、疾病分期和合并症差异无统计学意义（P>0.05）。与无尿潴留组相比，尿潴留组病人年龄大，手术时间和尿管留置时间更长，尿路感染更高，子宫切除范围更大。见表1。

表1 无尿潴留组和尿潴留组病人的一般特征比较

2.3 单因素分析结果表明，年龄、手术时间、尿管留置时间、镇痛泵的使用、尿路感染、子宫切除范围与较高的尿潴留发生率相关（P<0.05），BMI、失血量、病理类型、疾病分期、合并症与尿潴留发生率无显著相关性（P>0.05）。见表2。

表2 术后尿潴留的单因素分析

2.4 未调整和调整后的逻辑回归分析本研究构建了3个模型来分析年龄对术后尿潴留发生率的独立影响。在不调整模型（模型1）中，年龄与尿潴留发生率呈正相关，基于模型的效应值可以解释年龄对术后尿潴留发生率的影响值为1.13。在最小调整模型（模型2）中，随着年龄的增长，术后尿潴留的风险增加了14%。在完全调整的模型（模型3）中，随着年龄的增长，术后尿潴留的风险增加了21%。出于敏感性分析的目的，当把年龄这一连续变量均分3组时，表现出相同的趋势。见表3。

表3 不同调整模型下年龄与术后尿潴留的关系

2.5 非线性关系分析由于年龄是连续变量，必须分析非线性关系。本研究发现，年龄与术后尿潴留发生率之间的关系是非线性的。通过两段线性回归模型发现，拐点为54岁。具体见图1、见表4。

表4 两年龄段线性回归模型的结果

图1 年龄与宫颈癌术后尿潴留的关系图

2.6 亚组分析结果显示，交互作用的测试在尿管留置时间上是显著的，而对于止痛泵的使用、手术时间、失血量、病理类型、疾病分期、尿路感染、子宫切除范围、合并症、BMI也对年龄和尿潴留两者影响交互作用无统计学意义。但研究发现，年龄对术后尿潴留的影响在不同的导尿管留置时间上有统计学意义。在导尿管时间过长的情况下，年龄与术后尿潴留呈正相关[OR=1.12,95%CI（1.00，1.26），P=0.041 7]。见表5。

表5 年龄与其他暴露变量对术后尿潴留交互影响的亚组分析

3 讨论

3.1 年龄是宫颈癌病人尿潴留发生率的独立危险因素本研究旨在探索接受宫颈癌根治性子宫切除术的病人年龄与尿潴留发生率之间的关系及影响的具体效应值。如完全调整的模型所示，即使通过敏感性分析，年龄也与尿潴留发生率密切相关，排除所有混杂因素后（即完全调整模型），年龄对尿潴留发生率影响的效应值是21%。此外，研究还揭示了年龄与尿潴留发生率之间的曲线关系。在拐点（54岁）的左侧和右侧发现年龄与尿潴留相关性不同。基线评估的年龄与拐点右侧（>54岁）的术后尿潴留发生率呈正相关，但拐点左侧（≤54岁）的相关性无统计学意义。Alas等[5]研究指出，年龄与尿潴留发生率关联的合理解释是由于年龄相关的进行性神经元变性导致膀胱功能障碍。老化过程会增加尿道刚度并降低逼尿肌的收缩力，从而更容易发生尿潴留[6]。Madani等[7]对366例连续的因良性疾病而行简单的腹部或阴道子宫切除术的病人进行抽样发现，老年妇女患术后尿潴留的风险较高。Chao等[8⁃9]在尿潴留的相关研究中也报道了类似的发现，结论与本研究结果一致。但是，还有一些其他研究与本研究结论不一致。Chong等[10]报道拐点为63岁，Chang等[11]表明阴道漏修复后病人的年龄和尿潴留发生率没有显著相关性。分析结论不一致的原因可能为：①研究人群不同。与本研究人群不一致，这些研究针对的是接受阴道子宫切除术的盆腔器官脱垂或快速髋关节和膝关节置换术的病人。②止痛泵的使用。这些研究未考虑使用止痛泵的效果、手术时间或合并症调整协变量时的年龄与术后尿潴留发生率的关系。然而，先前的大量国内外研究已经证实这些变量是与尿潴留有关[12⁃13]。

3.2 尿管留置时间对年龄与尿潴留发生率的影响具有交互作用亚组分析的探索对于科学研究至关重要,然而在笔者检索的文献中发现只有Chong等[10]进行了亚组分析，但研究只使用了性别作为分层因素，并且没有测试这种相互作用，这阻碍了探索年龄和尿潴留发生率之间的真实关系。本研究使用BMI、镇痛泵使用、手术时间、失血量、疾病分期、病理类型、尿管留置时间、尿路感染、子宫切除范围和合并症作为分层变量，其中仅发现尿管留置时间对年龄与尿潴留发生率的影响具有强烈的交互作用。一方面，长期留置尿管可能增加尿路感染导致血源性菌血症的风险[14⁃15]；另一方面，留置导管会导致无法感知膀胱扩张和神经源性膀胱问题[16]。Alessandri等[17]的一项随机研究表明，第1天拔除导管组的术后尿潴留发生率明显高于第5天拔除导管组。以上这些发现可用于解释在长期留置导管期间内观察到的年龄与尿潴留之间的正相关关系。

3.3 本研究的优势与局限性

3.3.1 优势本研究是回顾性研究，容易引起潜在的混淆。但本研究使用了严格的统计调整，采用易侕统计软件分析数据，以最大限度地减少残留的混杂因素，还原真实临床情境。此外，关于宫颈根治性手术而发生尿潴留的妇女在任何时候都与年龄和尿潴留发生率之间存在独立的联系及具体的效应值的研究报道很少。

3.3.2 局限性本研究的研究对象是接受了根治性手术的宫颈癌妇女，而不是所有的妇科恶性肿瘤。因此，研究的普遍性和外推性存在一定局限。此外，由于本研究排除了围术期接受放疗或化疗的病人，而且还排除了开腹手术，因此，本研究结果不能用于以上人群。