特质性与状态性孤独、社会支持、日常生活活动能力对养老机构老年人舒适影响的路径分析

宇 寰 1，赵 梅 1，谢伦芳 1，吴 猛 2，李加敏 1，陈 乐 1，刘子璇 ，李玲玲

1.安徽医科大学护理学院，安徽 230601；2.安徽医科大学第一附属医院；3.中国科学技术大学附属第一医院

舒适是贯穿个体一生的基本需求，强调的是个体处于平静、安宁、超脱的身心状态，没有疼痛、焦虑且轻松自在的感觉[1]。伴随人口老龄化的加剧以及我国家庭结构的变化，需要社会照顾和机构养老的老年人逐渐增加，入住养老机构老年人的舒适问题愈加凸显。目前,针对老年人的舒适研究主要集中在进展期痴呆症病人[2]和接受姑息治疗病人[3]等，而对养老机构老年人舒适的影响因素研究较少。1994年，Kolcaba提出舒适理论，强调舒适是理想的护理结果或护理目标的指导，并提出护理人员要明确服务对象未被现有支持系统满足的舒适需求，在制定护理措施时要考虑舒适相关因素，比如疾病状态、孤独、社会支持等[4]。孤独是一种令人厌恶的、消极的主观体验，往往因个人亲密需要或密切人际关系无法被满足而产生，是影响老年人舒适的主要因素[5]。社会支持可能通过孤独间接影响或者可能直接影响个体的舒适。此外，老年人日常生活活动能力的改变一方面可直接影响个体舒适，也可能导致个体活动范围改变而影响孤独，间接影响个体舒适。养老机构老年人往往存在孤独、社会支持不足和日常生活活动能力下降的问题，然而这些因素如何影响其舒适程度尚不清楚。因此，本研究旨在通过路径分析的方法探究特质性与状态性孤独、社会支持、日常生活活动能力对舒适的影响路径，以期为后期开展护理干预、促进健康相关行为、提升舒适度奠定基础[4,6]，也为机构养老服务业的管理者与从业者提供新的管理思路。

1 对象与方法

1.1 调查对象 本研究采用横断面调查法，选取2019年3月―2019年11月入住合肥市7家养老机构的老年人为研究对象。纳入标准：年龄≥60岁；已退休，无返聘（含参与各类社会活动）；截至调查之日起在该机构入住时间≥1年；具有一定的表达、沟通、理解能力；知情同意，自愿参与本研究。排除标准：各类急危重症进展期病人；各类精神障碍病人。本研究获得学校和养老机构伦理委员会审查同意，调查对象均知情同意，自愿参与本研究。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表 自行设计，包括年龄、性别、民族、宗教信仰、婚姻状况、子女数量、合并疾病、文化程度、健康状况、对机构满意度、休闲活动频率、是否接受过慢性病宣教等。

1.2.2 Kolcaba舒适量表（General Comfort Questionnaire，GCQ） 该量表是Kolcaba在其舒适理论的基础上研究开发的，主要用于测量各种人群的舒适度，分为生理（5个）、心理（10个）、环境（7个）和社会文化（8个）4个维度共计30个条目，每个条目按照4级计分，分数越高表示越舒适[7]。总分<60分为低度舒适，60～90分为中度舒适，>90分为高度舒适。本研究对该量表进行信度检验，该量表总的Cronbach'sα系数为0.803。

1.2.3 特质性与状态性孤独量表（Trait Versus State Loneliness Scales，TSLS） 该量表由Gerson[8]编制，主要用于测量各种人群的特质性孤独（分为特质孤独程度、社交孤独特质、情感孤独特质3个维度，12个条目）与状态性孤独（分为状态孤独程度、社交状态孤独、情感状态孤独3个维度，11个条目）2个分量表。各条目得分采用5级评分，得分愈高表示孤独感愈强。本研究对该量表进行信度检验，其中特质性孤独分量表的Cronbach'sα系数为0.854，各维度的Cronbach'sα系数为0.714～0.901；状态性孤独分量表的Cronbach'sα系数为0.846，各维度的Cronbach'sα系数为0.646～0.914。

1.2.4 社会支持评定量表（Social Support Rating Scale，SSRS） 该量表由肖水源参考国外并结合我国实际情况编制，主要反映被测者的社会支持总体情况，分为主观支持、客观支持和对社会支持的利用度3个维度共计10个条目，每个条目为4级评分，各维度分为其包含的条目得分之和，得分越高，表明社会支持越好。其中<22分为社会支持水平较低，22～44分为社会支持水平一般，>44分为社会支持水平高[9]。

1.2.5 日常生活活动能力量表（Activity of Daily Living Scale，ADL） 该量表由Lawton等[10]编制，用于评定受试者的日常生活活动能力。该量表由14项内容组成，包括工具性自理量表（IADL，8项）和躯体性自理量表（PADL，6项），每个条目评分为4级评分，分数越高表示个体依赖程度越大。该量表总分为14～56分，>20分表示出现不同程度的日常生活活动受限。本研究对该量表进行信度检验，该量表总的Cronbach'sα系数为0.922。

1.3 资料收集方法 收集资料前对调查员进行统一培训，向符合标准的调查对象解释研究内容、目的、问卷填写要点及注意事项等，待其同意参与本研究后发放知情同意书和问卷，由调查员一对一完成，当场回收。在资料收集过程中，如有因文化程度低或视力因素等导致无法自行填写问卷的调查对象，则由调查员为其读问卷并帮其代为勾选的形式进行调查。调研结束后，对问卷的质量进行严格的筛选，剔除漏选、缺项、信息不全等无效问卷。本研究依据分析性研究中关于多变量相关的研究，样本量为自变量的10倍，研究共发放问卷360份，回收有效问卷347份，有效率为96.4%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0和AMOS 24.0软件进行统计分析，描述性统计采用频数、构成比、均数、标准差描述。特质性与状态性孤独、社会支持、日常生活活动能力对舒适的影响采用路径分析。

2 结果

2.1 调查对象的一般资料 347名养老机构老年人中，年龄为（79.48±8.66）岁；男201人（57.9%），女146人（42.1%）；有宗教信仰者106人（30.5%），无宗教信仰者241人（69.5%）；汉族343人（98.8%），其他民族4人（1.2%）；月收入800元以下192人（55.3%），800～3 000元96人（27.7%），3 000元 以 上59人（17.0%）；已婚72人（20.7%），未婚91人（26.2%），丧偶178人（51.3%），离婚6人（1.7%）；子女数量（2.72±1.99）个；文化程度小学以下168人（48.4%），小学到初中128人（36.9%），高中及以上51人（14.7%）；健康69人（19.9%），患病278人（80.1%）；对养老院非常满意50人（14.4%），满 意246人（70.9%），不 满 意51人（14.7%）；休闲活动频率：从不59人（17.0%），偶尔103人（29.7%），经常185人（53.3%）。

2.2 养老机构老年人舒适状况 347名养老机构老年人中，舒适总分为（83.52±7.39）分，条目均分为（2.78±0.25）分，处于中度舒适水平。其中社会文化维度为（21.55±2.44）分；心理维度为（27.54±3.30）分，环境维度为（21.01±2.36）分，生理维度（13.41±1.59）分。不同宗教信仰、有无子女、月收入、婚姻状况、文化程度、是否接受过慢性病宣教、对机构的满意度、休闲活动频率的老年人舒适度得分比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 养老机构不同特征老年人舒适得分比较（x±s） 单位：分

2.3 养老机构老年人特质性与状态性孤独、社会支持、日常生活活动能力状况

2.3.1 特质性与状态性孤独 养老机构老年人特质性孤独得分为（29.86±6.86）分，其中特质孤独程度维度为（6.12±2.67）分，社交孤独特质维度为（13.78±3.29）分，情感孤独特质维度为（9.95±2.49）分。状态性孤独得分为（28.26±6.69）分，其中状态孤独程度维度为（6.34±2.96）分，社交状态孤独维度为（14.16±3.28）分，情感状态孤独维度为（7.75±1.90）分。

2.3.2 社会支持 养老机构老年人SSRS得分为（26.92±6.71）分，其中主观支持维度为（15.19±4.69）分，客观支持维度为（5.89±1.42）分，对支持的利用度维度为（5.83±2.56）分，总体社会支持水平一般。

2.3.3 日常生活活动能力 养老机构老年人ADL得分为（21.07±8.32）分，其中躯体自理维度为（7.38±2.89）分，工具性自理维度为（13.69±6.16）分。

2.4 养老机构老年人舒适度、状态与特质孤独、社会支持、日常生活活动能力的相关性分析 Pearson相关分析结果显示，养老机构老年人特质性孤独（特质孤独程度、社交孤独特质、情感孤独特质）、状态性孤独与舒适度呈负相关（P<0.05），社会支持与舒适度呈正相关（P<0.05）。见表2。

表2 养老机构老年人舒适度、特质与状态孤独、社会支持、日常生活活动能力的相关性（r值）

2.5 养老机构老年人特质性与状态性孤独、社会支持、日常生活活动能力对舒适影响的路径分析 通过参考文献[4,11⁃14]，结合上述结果，以舒适为内因潜变量，以状态性孤独为中介变量，以特质性孤独、社会支持、日常生活活动能力为外因潜变量，采用结构方程模型，以最大似然比法对数据进行拟合，完成路径分析。根据修正指数，删除了社交孤独特质、特质孤独程度以及日常生活活动能力对舒适的路径。分析结果显示，最终模型拟合较好，χ2/d f（NC值）为1.447，介于1～3标准值之间，概率值P=0.227，适配度指数（GFI）=0.996，调整后适配度指数（AGFI）=0.967，基准化适配指数（NFI）=0.995，相对适配度指数（RFI）=0.968，增值适配度指数（IFI）=0.999，非基准化适配度指数（TLI）=0.990，比较适配指数（CFI）=0.999，均>0.90的标准，渐进残差均方和平方根（RMSEA）=0.036，符合<0.05适配良好的标准。结果显示，社会支持、情感孤独特质能够直接影响老年人的舒适，同时可通过状态性孤独间接影响舒适。日常生活活动能力、社交孤独特质、特质孤独程度经由状态性孤独间接作用于舒适。此外，老年人的状态性孤独对舒适有负向直接效应，见表3、图1。

表3 状态性与特质性孤独、社会支持、日常生活活动能力对舒适度影响的路径分析

图1 状态与特质孤独、社会支持、日常生活活动能力对舒适度影响的路径

3 讨论

3.1 养老机构老年人的整体舒适处于中等水平 养老机构老年人GCQ总分为（83.52±7.39）分，说明受试者舒适处于中等水平；但低于土耳其护理院入住老年人舒适得分[15]，分析可能与两国文化差异有关，如土耳其老年人大多认为护理院是生命最后一站[15]，而大多数中国老年人则倾向于居家养老，同时也低于初产妇[16]、冠状动脉搭桥术后机械通气病人[17]，结合本研究中老年人生理舒适维度得分最低分析，可能与入住机构多为高龄老人[年龄（79.48±8.66）岁]且子女不被允许长期陪护或探视频率有限（而住院病人通常有家属陪护），以及自身有基础疾病或合并多种病症等因素有关。此外，本研究中老年人社会文化舒适维度、环境与心理舒适维度得分尚可，说明养老机构中诸如体育锻炼、休闲娱乐等社会文化活动的开展具有积极意义，同时也提示机构后期可针对性地推进适老环境建设，并关注老年人内心深处的真实诉求[3]，多措并举提升老年人的舒适水平。

3.2 特质性与状态性孤独、社会支持、日常生活活动能力对养老机构老年人舒适度影响的路径分析

3.2.1 特质性与状态性孤独对老年人舒适度具有直接或间接影响 当前学者对孤独问题的研究多倾向于一维概念[18]，即所有孤独者以同样的方式体验孤独。本研究认为，时间是老年人孤独体验与程度的重要指标，因此选用特质性与状态性二维孤独，该概念分指长期存在的慢性孤独和短时存在的一过孤独[19]。研究结果显示，老年人的状态性孤独可直接影响舒适，同时作为部分中介变量在情感孤独特质与舒适之间发挥作用，也作为完全中介变量在特质孤独程度、社交孤独特质与舒适之间发挥作用。分析发现，情感孤独特质作为对舒适总效应量最大（−0.849）的因素，本质上指的是一个人的生活中缺少可以依靠的人并就此出现了长期性的情感缺失，这种缺失并不会因为社会环境改变或出现新的社会网络而发生改变[20]，该结论凸显了“少来夫妻老来伴”的重要性，强调了老年期亲密关系的重要性，提醒机构尤其应关注晚年丧偶、独居、缺乏陪伴的老人；而社交孤独特质指的是个人长期缺乏稳定的可提供归属感、安全感的社交圈，在本研究中其对舒适的总效应量为−0.205，除揭示社会交往对老年人的积极意义外，也提醒机构应避免老年人陷入一种低质量社交进而导致“孤独者更孤独”的恶性循环。同时，关于孤独的调查，有学者提出，应避免直接询问诸如“你感到孤独吗？”“你是否被孤独困扰？”[21]等单一问题并据此简单判断；此外，Yi等[22]研究发现，特质性孤独作为一种稳定的人格特征，经与静息功能性磁共振成像数据的低频波动振幅（ALFF）关联后，可确定孤独相关的大脑区域，未来可从神经病学的角度来解释不同类型的孤独对舒适的影响。

3.2.2 社会支持对老年人舒适度具有直接和间接影响 在Kolcaba舒适理论概念框架[4]中，社会支持是影响个体舒适的主要促进变量。本研究结果显示，社会支持对老年人的舒适具有直接和间接影响，总效应值为0.303，结果验证了这一理论假设。其次，社会支持作为影响状态性孤独的重要变量，具有缓解个体即刻孤独水平的作用。Shin等[23]发现具有积极社会支持的非自愿退休老人状态性孤独水平相对较低，提示当老年人遭遇退休[23]、孤寡[24]、突发重大疾病（如肿瘤晚期）[25]等情况时，需积极评估老年人的社会支持系统，鼓励家人、朋友的帮助，有针对性、个性化地关注病人的即刻孤独状态和社会关系，发挥机构的团体作用，早筛查，早发现，避免特质性孤独在老年群体的潜隐，同时在机构中可开发一些合适的志愿工作与兴趣爱好，发挥个人所长，促进老年人的社会交往，以期提高舒适。

3.2.3 日常生活活动能力对老年人舒适度具有间接影响 日常生活活动能力主要评定的是生活自理能力和依赖程度，与老年人舒适发生互动作用。研究结果显示，日常生活活动能力对老年人的舒适虽具有间接效应，但效应值仅为−0.042，影响较小，可能与受调查人群失能比例较低有关。对比Cohenm等[26]的研究结果发现，机构入住的失能失智病人日常生活活动能力与舒适密切相关，尤其是需要手眼协调、精细运动技能和整体规划技能的行为。结合Orem自护理论，提示养老机构的管理者需要结合个体的不同生命阶段与自理能力状况，提供其所需的护理补偿系统，并通过制定相关政策、开展员工培训、提供适宜环境等方式帮助老年人提高日常生活活动能力，保障老年人的舒适。

4 小结

养老机构老年人的舒适处于中等水平，在生理维度得分偏低。情感特质孤独、状态性孤独、特质孤独程度、社会支持是影响舒适的重要因素，因此，在未来的养老机构护理工作中，需要加强评估以期发现常住老年人的一过性状态孤独，也需要审慎关注初次入住老年人的长期性特质孤独，减少孤独问题。同时基于机构特色，结合老年人喜好，选择音乐疗法、民俗休闲活动等切实增强老年人社会网络与生活活动能力为目的的群体性活动，促进其发现机构养老的益处，培养积极、乐观的心态，争取高舒适水平的晚年生活。