2 型糖尿病视网膜病变患者血清小而密低密度脂蛋白胆固醇及同型半胱氨酸水平检测的价值探讨

郑慧慧

（无锡市锡山人民医院检验科，江苏 无锡）

0 引言

糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy,DR）是2 型糖尿病（type 2 diabetes,T2DM) 最常见的慢性并发症之一，其主要病因是长期高血糖状态导致的微血管病变累及到视网膜，病情严重者可导致失明。高血压、高血糖、血脂异常以及高同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）血症等危险因素与DR 密切相关[1,2]。血清小而密低密度脂蛋白胆固醇(small and dense low density lipoprotein tholesterol，sdLDL-C)是低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）亚组分之一，与LDL-C 相比，sdLDL-C 致病作用更明显，是致动脉粥样硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease,ASCVD) 的主要危险因素[3]。本研究通过检测148 例T2DM 患者血清sdLDL-C、Hcy 水平，分析探讨两指标在DR 中的价值。

1 材料与方法

1.1 研究对象

选择2019 年1 月至2021 年3 月在本院内分泌科收治的148 例2 型糖尿病患者作为研究对象。所有T2DM的诊断均符合相关诊断标准[4]，由本院眼科资深副主任医师专人负责进行直接眼底镜检查或者进行眼底荧光血管造影，将148 例T2DM 患者（病程4-20 年）分为糖尿病无视网膜病变(no retinopathy，NDR)组68 例，其中男38 例，女30 例，平均年龄（64.36±4.02）岁；非增生性糖尿病视网膜病变（non-proliferative diabetic retinopathy，NPDR）组45 例，其中男23 例，女22 例，平均年龄（68.25±5.11）岁；增生性糖尿病视网膜病变（proliferative diabetic retinopathy,PDR）组35 例，其中男19 例，女16 例，平均年龄（72.55±4.96）岁。另外，选取同期来本院体检中心进行健康检查的体检者125 例作为正常对照组，其中男性65例，女性60 例，平均年龄（67.26±4.88）岁。经检查正常对照组均无肝、脑、心脏、肾脏以及血液系统等疾病。

1.2 检测方法

所有T2DM 患者以及正常对照组均空腹12h 后采集静脉血标本。一次性真空采血管及采血器由广州阳普公司提供。空腹血糖（fasting plasma glucose,FPG）检测采用己糖激酶法，甘油三酯（triglyceride，TG）采用磷酸甘油氧化酶--过氧化物酶偶联法，总胆固醇（total cholesterol，TC）采用胆固醇氧化酶法，高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）采用过氧化氢酶清除法，LDL-C 采用表面活性剂法，sdLDL-C 采用酶法，Hcy 采用酶循环法，以上试剂均由宁波美康公司提供，配套校准品及质控品，仪器为日立008AS 全自动生化分析仪。HbA1C 检测采用高效液相色谱法，仪器为日本ARKRAYHA-8180 全自动糖化血红蛋白分析仪，试剂、校准品及质控品均为配套产品。所有标本的检测均在2h 内完成。

1.3 统计学方法

采用SPSS19.0 统计学软件进行分析处理，定量数据以（）表示，两组间均数比较采用两独立样本t检验，多组间均数比较采用方差分析，相关性分析采用Pearson相关。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 T2DM 组与对照组检测指标比较

T2DM 组的FPG、HbA1c、TG、TC、LDL-C、sdLDL-C及Hcy 水平均高于正常对照组,HDL-C 水平低于正常对照组，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)；NDR 组、NPDR 组、PDR 组3 组 之 间，FPG、HbAlC、sdLDL-C 及 Hcy 差异有统计学意义，且任意两组间差异均有统计学意义(P＜0.05)；NDR 组与PDR 组之间，TG、TC 及LDL-C 差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 患者组及正常对照组各项检测指标比较（）

表1 患者组及正常对照组各项检测指标比较（）

2.2 T2DM 组血清Hcy 与其他指标的Pearson 相关分析

血清Hcy 与其他指标的Pearson 相关分析发现,T2DM 组Hcy与sdLDL-C水平呈正相关（r=0.325，P=0.039），而与其他指标无明显相关性(P＞0.05)。见表2。

表2 T2DM 组血清Hcy 与其他指标的Pearson 相关分析

3 讨论

Hcy 是动脉粥样硬化形成的危险因素之一,其一般可在体内被分解代谢[5]。本研究中患者组Hcy 水平明显高于对照组，且随着DR 病情的加重呈升高的趋势（P＜0.05），可能是DR 患者由于存在严重的胰岛素抵抗（insulin resistance,IR），导致Hcy 转硫及甲基化过程中两个关键酶（胱硫醚β 合成酶和亚甲基四氢叶酸还原酶）活性下降，Hcy 水平异常升高[6]。另外高Hcy 血症可引起血管内皮细胞功能紊乱，诱导内皮细胞凋亡，促进血栓形成而增加DR 患者大血管及微血管病变的发生[7]。可见，在DR 发展进程中，Hcy 与DR 可能是相互影响的。

研究证实，脂代谢紊乱同DR 的发生、发展密切相关。人体内的脂质代谢和糖代谢存在着交互作用，胰岛素抵抗是导致脂代谢紊乱的关键环节[8]。周立忠的研究[9]认为，糖尿病患者脂代谢异常主要表现为TG、LDL-C 的升高及HDL-C 的下降。2 型糖尿病患者体内LDL 颗粒组成会发生明显变化，LDL 颗粒以小而密低密度胆固醇为主。其主要原因是2 型糖尿病患者体内出现胰岛素抵抗时，脂蛋白酶（LPL）的活性受到影响，导致其水解甘油三酯的能力也受到影响，造成患者TG 水平升高及HDL 生成减少。另外，TG 水平升高使极低密度脂蛋白向HDL 和LDL 传递的TG增加，形成富含TG 而缺乏TC 的LDL 颗粒。这种颗粒对肝酯酶特别敏感，在肝酯酶作用下，大量水解形成sdLDL颗粒[10]。研究认为，低密度脂蛋白是致动脉粥样硬化的主要危险因素，但其亚组分之一的sdLDL 致动脉粥样硬化作用更明显，大量释放氧自由基损伤血管内皮细胞以及血栓形成等。LDL-C 是新诊断2 型糖尿病视网膜微血管异常发生的重要危险因素，提示血脂异常参与了DR 微血管异常的发生及发展。有作者认为[11]，血脂紊乱只对DR 微血管病变的严重阶段才发挥致病作用,通过损伤视网膜血管，诱发脂质渗出，从而涉及糖尿病黄斑水肿。因此，本研究中NDR 组与NPDR 组之间TG、TC 及LDL-C 变化不明显(P＞0.05)，可能与此因素有一定的关系。韩昌婧等[12]研究发现，LDL-C 与黄斑硬性渗出、糖尿病黄斑水肿显著相关，而TG 与DR 黄斑硬性渗出的中心位置相关，说明LDL-C 是DR 发生的独立危险因子。因此sdLDL-C 作为代表LDL-C 质的指标，在反映对DR 的致病性上可能比LDL-C 更具优势。

本研究数据显示，患者组及对照组之间HbAlC、sdLDL-C 及Hcy 水平均有显著差异，且随着患者DR 病情的加重，指标水平均呈上升趋势，DR 各组间差异有统计学意义（P＜0.05）。同时，Pearson 相关分析发现，患者组sdLDL-C 与Hcy 水平呈正相关（r=0.325，P=0.039），可见sdLDL-C 与Hcy 亦能一定程度上反映DR 的病变。而TG、TC、LDL-C 及HDL-C 在NPDR 与PDR 组之间差异并不明显，且与Hcy 无明显相关性（P＞0.05）。这可能与sdLDL-C 及Hcy 都参与了IR 这一过程，同时两者都直接对血管内皮细胞具有损伤作用有关。DR 患者随着病程的发展，不可避免均会发生微血管以及大血管的病理改变，而血脂异常是两者发生改变的主要因素。因此DR 不仅与血糖控制密切相关，与脂类代谢也密不可分。DR 患者在控制血糖的同时，也应该密切关注血脂状态。

综上所述，2 型糖尿病患者血清小而密低密度脂蛋白胆固醇及同型半胱氨酸水平的检测，对于预测DR 的发生及DR 病变的发展可能具有一定的帮助。