基于微信平台的心脏康复指导对PCI术后出院患者机体功能状态的影响

孙明珠 高丽红

在我国，心血管病死亡占居民疾病死亡构成40% 以上，居首位[1]，而我国心血管病患病率和病死率仍处于上升阶段，预测心血管病现患人数已达2.9 亿。世界范围来看，2020年因冠心病死亡人数达到1亿1千1百万(World Health Organization，2018)。虽然如今心血管疾病治疗技术已经有很大的进步，但是有研究[2]表明，冠状动脉介入术后10年病死风险仍超过30%，1年时32.3%的患者经历过心绞痛，支架内再狭窄率为1%。而心脏康复是治疗稳定期心血管疾病和预防心血管疾病再发的重要手段。欧洲心脏病学学会、美国心脏协会和美国心脏病学学会均将心脏康复列为心血管疾病防治的Ⅰ级推荐[3-6]。我国也在2018年发表了心脏康复专家共同制定的冠心病康复与二级预防共识[7]。心脏康复共有三个阶段，其中Ⅱ期康复在整体的康复过程中，发挥着“承上启下”的作用，包括患者出院至出院3个月内的门诊康复期。对于Ⅱ期心脏康复方案，欧美国家指南明确提出，心脏康复方案可以多样化，除传统心脏康复中心模式外，家庭心脏康复、结合人工智能基于网络的心脏康复方案都是有效的心脏康复模式[8-9]。目前“互联网＋”心脏康复在很多研究中，效果优于传统心脏康复模式。但由于我国资源分布不均，“互联网＋医疗”对中国医疗环境的影响不是很明确。微信作为大众使用广泛的通讯软件，已应用于临床。所以本研究旨在分析基于微信平台的心脏康复指导对PCI术后出院患者机体功能的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年10月—2020年7月的沈阳市某三甲医院的PCI患者100例为研究对象，男72例，女28例。年龄61.76±8.8岁。其中心内科一区和二区选择50例为对照组，心内科三病区选取50例为观察组，两组患者性别、年龄比较差异无统计学意义（P＞0.05）。纳入条件：患者符合美国心脏协会冠心病诊断标准；符合纽约心脏病学会（New York Heart Association，NYHA）制定的心功能分级方案中的心功能I级、II级患者；年龄≥18周岁；具有正常理解和沟通能力；患者或其家属均有智能手机，且接受微信作为沟通的平台；签署知情同意书。排除条件：合并严重并发症、有精神病史；合并有重要器官(如肝、脑、肺、肾)功能的严重损害或其他严重的慢性疾病(如恶性肿瘤等)；参加其他心脏康复项目。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 健康教育方法

1.2.1 对照组 采用传统的健康教育方式，责任护士遵医嘱发放出院带药和出院宣传手册，讲解有关出院后复查、服药等健康指导，3个月后由研究者通过电话或门诊随访调查患者情况，将本研究微信公众号告知对照组患者。

1.2.2 观察组 责任护士遵医嘱给患者发放出院带药和出院宣传手册，讲解有关复查、服药等健康指导。患者均关注由研究者建立的微信公众号，名为“强心脏康复”，以2018年我国发布的冠心病康复与二级预防共识和胡大一心脏康复五大处方（运动处方、营养处方、心理处方、戒烟处方和药物处方）为基础，从相关权威微信公众号和心脏康复著作中收集心脏康复相关教育内容，并整理成微信公众号的素材，经过专家讨论通过后纳入心脏康复指导内容，以文字、图片、漫画、视频等形式通过微信公众号向患者推送。

根据纳入时间对患者进行标记和排序。从第一位患者开始在公众号上发送干预内容，每周一、三、五9:00前发送内容，要求患者阅读后对发布内容点赞及留言确保患者已读，通过微信助手提醒患者遵医嘱服药和定期回医院复查。研究者每周统计1次阅读量，对于没有及时关注发布内容的患者进行电话提醒。公众号推送内容以1个月为1个周期，循环推送。每位患者接受干预时间为3个月，3个月后由研究者通过电话或门诊随访调查患者情况。为避免沾染，研究者告知患者对所发内容暂时保密，只能本人阅览，不得与其他患者交流。

1.3 效果评价

（1）两组出院及3个月后血糖、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白值。

（2）心脏康复量表得分[10]由研究者于出院当天指导患者填写中文版心脏康复量表[11]，该量表共有18个条目，3个维度依次为自主性、过程焦虑及结果焦虑，量表采用 Likert5级评分法（0～4分），该量表总的Cronbach's α 系数为0.816，各维度Cronbach's α系数为0.765～0.862，重测信度为0.838，折半信度为0.805，内容效度条目水平的I-CVI为 0.83～1.00，量表水平的 S-CVI为0.96。自主性若得分≤15分，说明患者自主性较差；过程焦虑如得分≥19分，说明患者可能存在过程焦虑；结果焦虑如得分≥10分，说明患者可能存在结果焦虑。

（3）西雅图心绞痛调查量表（SAQ） 得分[12]由研究者于患者出院当天及出院后3个月后填写中文版SAQ[13]。该量表含19个条目，分为5个项目：躯体活动受限程度（问题1），心绞痛稳定程度（问题2），心绞痛发作情况（问题3～4），治疗满意程度（问题5～8），疾病认识程度（问题9～11），各维度评分为100分，＜60分为生活质量水平低，60～90分为生活质量中等水平，＞90分为生活质量高水平，标准分=（实际得分-该维度最低得分）/（该维度最高分-该维度最低分）×100。刘淑红[13]评价该中文版量表，重测信度Cronbach's α系数为0.759，效标关联系数r=0.613(SF-36)。标准分越高表示机体功能状态和生活质量越好。

1.4 统计学处理

采用 SPSS 25.0统计软件包进行统计学分析，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验。检验水准α=0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前心脏康复量表得分比较

对照组自主性得分为17.02±1.30，过程焦虑得分为14.56±3.08，结果焦虑得分为11.060±1.707。观察组自主性得分为16.460±1.578，过程焦虑得分为13.56±2.76，结果焦虑为10.40±2.06。两组得分比较差异无统计学意义（P＞0.05），两组都存在结果焦虑。见表1。

表1 两组心脏康复得分比较（分）

2.2 两组干预前后实验室指标比较

3个月后两组血糖、总胆固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白值都降低，但是组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 干预前后两组患者实验室指标比较（mmol/L）

2.3 两组干预前后西雅图心绞痛量表得分（SAQ）比较

出院当天，对照组和观察组的心绞痛发作情况得分比较差异无统计学意义(P＞0.05)；3个月后两组得分均有提高，但只心绞痛稳定状态差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 干预前后两组患者SAQ得分比较(分)

3 讨论

3.1 心脏康复量表得分

本研究过程中发现患者对于心脏康复的内容不了解，且多数患者参加心脏康复的意愿不高。有研究[14]发现，完成心脏康复依从性调查的181例患者中，有27%的患者并不了解心脏康复项目，约61%的患者仅在住院期间了解一点有关心脏康复的知识。这可能是因为我国心脏康复起步晚，现代心脏康复研究始于20世纪30年代，诞生于西方国家，而我国开始引入心脏康复则在20世纪80年代末、90年代初[15]。张建伟等[16]研究发现，我国心脏康复的研究仅为美国的八分之一，这就从侧面反映普通群众对心脏康复知之甚少。其次缺乏资金和人力投入导致一些患者即使了解心脏康复的意义也很难积极参与，这就提醒我们医护人员要对患者进行心脏康复的宣教，鼓励患者积极参与心脏康复项目，医疗机构也应该投入资金和人力来开展心脏康复项目。再有，时间和距离也是患者参加心脏康复的阻碍，这就提醒我们可以采取其他方式来帮助患者进行心脏康复，例如远程心脏康复、使用智能APP等。多数研究结果表明与传统心脏康复方式相比，远程心脏康复也可以提高患者的机体功能状态[17-18]。

本研究结果表明，两组患者均存在结果焦虑，说明患者对心脏康复的结果存在不合理的担心，因此，提醒医务人员患者可能有心脏康复结果方面的信息需求，应该给患者普及心脏康复作用方面的健康教育，纠正其不合理的信念。

3.2 实验室指标结果

3个月后两组血糖、总胆固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白值都降低，但是组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），且两组干预前后差值无统计学意义(P＞0.05)。本研究对照组患者47例总胆固醇值处于正常值，34例甘油三酯处于正常值，46例低密度脂蛋白值处于正常值，32例高密度脂蛋白值处于正常值。观察组患者48例总胆固醇值处于正常值，46例甘油三酯处于正常值，35例低密度脂蛋白值处于正常值，27例高密度脂蛋白值处于正常值。可能是由于本研究纳入样本量较少，多数指标处于正常值，也可能与本研究干预时间仅为3个月，时间较短，导致两组的差异不大。以后的研究可以增加样本量和延长研究时间来探讨本研究干预措施对于实验室指标的有效性。

3.3 SAQ得分

出院后3个月，两组SAQ得分均有提高，观察组得分始终高于对照组。出院当天对照组和观察组的心绞痛发作情况得分比较差异无统计学意义(P＞0.05)，3个月后观察组SAQ结果中心绞痛稳定状态改善较明显，且差异有统计学意义（P＜0.05）。借助微信平台的心脏康复指导可以提高机体功能状态和生活水平，减少患者的躯体受限程度、保持身体的稳定状态。有研究结果提示[19]，通过微信这一社交平台开展手机心脏康复和二级预防项目，有较高的效率和可及性，而且很容易使用。

本研究发现两组的疾病认识程度得分干预前后都低于60分，这说明患者会一直担心心绞痛的发作和由于心脏病的突然死亡，并且会由此产生焦虑和恐惧心理，进一步会导致患者抑郁。有研究[20]发现，我国急性心肌梗死患者抑郁患病率为 21.7%，明显高于对照组（10.4%）。虽然我国人群抑郁患病率均低于全球其他 51 个国家和地区，但抑郁与急性心肌梗死的相关性高于其他国家。中国慢性病前瞻性研究[21]发现居民重度抑郁症患病率为 0.6%，重度抑郁症是心脏病的危险因素之一。但是情绪症状往往会被躯体症状掩盖，失眠、乏力等躯体症状往往与焦虑、抑郁并存，这就提醒医护人员应不只是在意躯体的症状，还要与患者多多沟通交流，向患者详细解释PCI术后应该注意的事项，以及心绞痛再发作时如何应对，疏导患者的焦虑情绪。

本研究借助微信公众号的心脏康复指导能够提高PCI术后出院患者的生活质量和机体功能状态，但是对实验室指标无显著影响，可能是因为本研究纳入的样本量较少，干预时间较短，患者没有具体实施，以后可以采取远程监控测试的方式督促患者进行康复。患者对心脏康复的结果存在焦虑，这就需要医务人员应该给患者普及心脏康复作用方面的健康教育，纠正其不合理的信念。医护人员应该与患者多沟通，减少患者心绞痛发作后的焦虑和恐惧。