旋转型踝关节骨折术后功能性踝关节不稳的影响因素分析

李 哲，孙天祥，钟易林，陈银华，赵思淳

(绵阳市第三人民医院/四川省精神卫生中心骨科，四川 绵阳 621000)

踝关节作为人体主要负重关节之一，其骨折后的功能康复对预后具有重要影响。目前的研究表明，旋转型踝关节骨折占踝关节骨折的7%～44%[1-2]，是患者术后出现关节不稳定的因素之一。有研究指出，旋转型踝关节骨折后关节面复位不良可导致严重的畸形愈合、疼痛以及功能受限等并发症，严重者需要二次截骨手术矫正[3]。旋转型踝关节骨折术后功能性踝关节不稳影响因素较多，有研究指出不同后踝骨折形态可能会影响骨折后功能康复[4-5]；也有研究指出年龄是影响患者骨折术后功能恢复的因素[6]。目前关于踝关节骨折术后功能性踝关节不稳的影响因素尚无统一定论，需进一步研究[7-8]。为此，本研究探讨旋转型踝关节骨折术后功能性踝关节不稳的影响因素。

1 资料与方法

1.1 临床资料

纳入2016年2月至2018年4月绵阳市第三人民医院收治的接受手术复位内固定的旋转型踝关节骨折患者100例。纳入标准：①年龄18～80岁；②既往无踝关节功能障碍；③单侧肢体下1/3螺旋型骨折伴同侧后踝骨折；④ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，无手术禁忌证；⑤认知功能良好并能够坚持随访。排除标准：①偏瘫、截瘫、存在精神类疾病；②存在下肢血管性疾病、骨室筋膜综合征；③伴有神经损伤且术中难以修复；④踝关节开放性损伤及全身多发伤。根据随访踝关节功能情况分为踝关节稳定组和踝关节不稳组。本研究经我院伦理委员会批准，患者及家属知情同意并签署同意书。

1.2 踝关节功能评价方法

所有患者均随访2年，随访截止时间2020年4月30日。随访结束时采用足踝表现评分量表(foot and ankle outcome score,FAOS)[9]对踝关节功能进行评价，该量表由Rozzi设计，共有42个条目，分为5个方面，疼痛(9个问题)、其他症状(7个问题)、日常活动(17个问题)、体育娱乐活动(5个问题)、足踝相关生活质量(4个问题)，每个问题0～4分，5个自量表得分分别转换为百分制。受试者在3个或3个以上自量表中得分低于75分则定义为功能性踝关节不稳。

1.3 观察指标

收集2组患者性别、年龄、损伤原因、后踝骨折Haraguchi分型、骨折块占关节面比例、伤后至手术时间、基础疾病(高血压、糖尿病)、既往史(吸烟史、饮酒史)、合并踝关节脱位、术后并发症情况(感染/切口裂开、局部皮肤坏死)、术中是否合并神经损伤等情况，并行组间比较。对于有差异的资料进一步采用多因素Logistic回归方程分析影响旋转型踝关节骨折术后功能性踝关节不稳的危险因素。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 随访结果及分组临床资料比较

经过2年随访，根据FAOS评分共24例患者出现功能性踝关节不稳，据此分为踝关节稳定组(n=76)和踝关节不稳组(n=24)。2组患者在年龄、后踝骨折Haraguchi分型、骨折块占关节面比例、合并踝关节脱位以及术后切口感染/裂开等方面比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 患者临床资料比较

2.2 影响旋转型踝关节骨折术后关节稳定的危险因素分析

对表1中存在统计学差异的指标进行赋值(表2)。多因素Logistic回归分析显示，年龄>60岁(OR=17.237)、合并踝关节脱位(OR=38.475)、骨折块占关节面比例≥25%(OR=10.510)以及后踝骨折分型为Haraguchi Ⅱ型(OR=8.876)是导致旋转型踝关节骨折术后功能性踝关节不稳的独立危险因素(P<0.05)，见表3。

表2 赋值表

表3 影响踝关节骨折术后关节稳定的Logistic回归分析

3 讨论

踝关节是人体负重的主要关节，解剖结构复杂，骨性结构、韧带、关节囊以及肌肉组织交织其中，当踝关节发生骨折特别是旋转型骨折时，将严重影响踝关节的稳定性[10]。对于合并后踝骨折的患者，临床上往往需要进行切开复位内固定使踝关节恢复正常的形态，后期还要配合康复训练以恢复踝关节的稳定性。临床实践表明，旋转型踝关节骨折患者术后出现踝关节不稳的可能性较大，影响患者的生活质量[11-14]。

本研究对100例旋转型踝关节骨折患者术后随访结果进行分析发现，经过FAOS评估，共24例患者出现功能性踝关节不稳；多因素分析显示，年龄>60岁、合并踝关节脱位、骨折块占关节面比例≥25%以及后踝骨折分型为Haraguchi Ⅱ型是导致旋转型踝关节骨折术后功能性踝关节不稳的独立危险因素。分析原因在于，年龄越大的患者机体各项功能越差，且老年患者多伴有骨质疏松，骨折术后恢复较慢，加之老年患者对于康复训练的耐受度、配合度相对较差，在一定程度上会影响术后踝关节功能的康复[15]。研究表明，当后踝骨折块占关节面的比例由8%增加至44%时，术后出现踝关节不稳的概率增加3.9倍，创伤性关节炎发生的风险增加2.7倍[16]。造成这种结果的原因在于旋转型踝关节骨折块越大，后期关节面的接触方式随之相应改变，加大了损伤的风险。研究显示，合并踝关节脱位的患者术中探查损伤程度更大，且术后复位的准确性较无脱位者低[17]。这可能是由于合并踝关节脱位的患者其损伤程度和足踝内部解剖位置移位更大，后期发生创伤性关节炎、习惯性脱位的风险更高[18-19]。

关于Haraguchi分型对于旋转型骨折预后的影响方面，本研究发现Haraguchi Ⅱ型是导致旋转型踝关节骨折术后功能性踝关节不稳的独立危险因素。后踝Haraguchi Ⅱ型骨折多见于比较严重的旋后外旋Ⅳ度损伤，多由旋转和轴向暴力所致，对关节面和踝关节局部损伤更加严重[20]；另外，后踝Haraguchi Ⅱ型骨折又称内侧延伸型骨折，骨折线自胫骨远端腓切迹延伸至内踝，此部位损伤术中植入内固定物极为困难，术后也易出现内固定物松动、断裂情况[21]。有研究指出，Haraguchi Ⅱ型骨折多合并距骨脱位或半脱位，后踝骨折块相对较大，且功能预后较差[22]。有学者也将后踝Haraguchi Ⅱ型骨折称之为pilon骨折，其骨折块为冠状面骨折块，累及后踝内丘甚至部分前丘，后侧骨折块通常沿矢状面劈裂为后内侧和后外侧，后内侧多为塌陷骨折，踝关节正位X射线片可表现为“双线征”，这类骨折关节功能预后多较差[23]。

本研究分析影响旋转型踝关节骨折预后的危险因素发现，年龄>60岁、合并踝关节脱位、骨折块占关节面比例≥25%以及后踝骨折分型为Haraguchi Ⅱ型可能与旋转型踝关节骨折患者术后功能性踝关节不稳有关，但限于本研究仅纳入单侧肢体下1/3螺旋型骨折伴同侧后踝骨折的患者，加上FAOS量表中主观问题较多，最终结果可能产生一定偏倚，后期我们将增大样本量，采用多个量表联合评估的方式来加以验证。

综上所述，年龄>60岁、合并踝关节脱位、骨折块占关节面比例≥25%以及后踝骨折分型为Haraguchi Ⅱ型是旋转型踝关节骨折术后功能性踝关节不稳的影响因素，在临床治疗过程中应重点关注患者上述指标情况，防止旋转型踝关节骨折患者术后功能性踝关节不稳的发生。