腺样体肥大性鼾症患儿扁桃体及腺样体切除手术与保守治疗的疗效比较

成 晨，柳 荫，纪尧峰

(徐州市儿童医院耳鼻喉科，江苏 徐州 221000)

鼾症主要表现为睡眠期间反复性出现部分或完全上气道阻塞，小儿群体神经系统及气道均处于生长发育阶段，鼾症发生风险较高[1]。腺样体肥大性鼾症为其多发类型，患儿多伴有不同程度注意力缺失、白天嗜睡、行为问题、神经认知功能障碍等，若未得到及时有效地干预，则可对患儿成长发育及身心健康构成极大威胁[2-3]。目前，临床治疗腺样体肥大性鼾症的措施包括外科手术及药物保守治疗，其中药物保守治疗常用药物为孟鲁司特钠等，可在一定程度上缓解患儿病情及临床症状，但整体疗效有待提升[4]；外科手术可取得良好效果，但术后感染等并发症发生风险较高，且腺样体、扁桃体等属于二级淋巴器官，在局部免疫功能中也具有重要作用，手术侵袭操作对淋巴器官及其周围组织器官造成损伤后易引发其他类型并发症，因而患儿家属对手术治疗存在顾虑[5]。儿童阻塞性睡眠呼吸暂停疾病特异性生活质量表(disease specific quality of life for children with obstructive sleep apnea 18 items survey,OSA-18)是用于评估鼾症患者生活质量的重要量表，可侧面反映病情程度。本研究选取我院腺样体肥大性鼾症患儿161例，探讨扁桃体及腺样体切除手术与保守治疗在不同OSA-18评分患儿中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析我院2015年10月至2018年12月收治的161例腺样体肥大性鼾症患儿的临床资料，依据OSA-18评分分为轻度组(OSA-18评分≤59分)49例、中度组(60分≤OSA-18评分≤79分)62例、重度组(OSA-18评分≥80分)50例。3组患者性别、年龄、病程等基线资料均衡可比(P>0.05)，且不同严重程度患者间的性别、年龄、病程等基线资料均衡可比(P>0.05)，见表1。纳入标准：①年龄<10岁；②经电子鼻咽镜等检查确诊；③纳入研究前未采取鼻用糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂治疗。排除标准：①合并上呼吸道发育异常；②合并肌无力及其他影响通气的病变；③颌面部、神经肌肉发育畸形；④既往采取过腺样体手术治疗；⑤研究期间出现严重并发症。本研究经我院伦理委员会审批通过。

表1 一般资料比较

1.2 方法

保守治疗：口服孟鲁司特钠治疗2周，6岁以下患儿每次4 mg、1次/天，6岁以上患儿每次5 mg、1次/天；糠酸莫米松鼻喷雾剂两侧鼻腔各1喷，1次/天，共治疗3个月；指导患儿家属让患儿抱枕头侧卧位睡眠，或于床上搁置小玩具使其侧卧休息。

手术治疗：采取扁桃体与腺样体低温等离子消融术，取头低仰卧位，常规消毒铺巾，置开口器显露右侧扁桃体下极，经低温等离子刀切开前弓黏膜缘，向上绕半月壁至后弓黏膜，切割分离上极，沿扁桃体被膜切割至下极，于其根部完整切除扁桃体，左侧扁桃体同法切除；经鼻腔入口腔处置入吸痰管并固定，使软腭拉起，显露术野，经鼻内镜导引，低温等离子刀沿腺样体下极向鼻后孔切割，边切割边凝血处理，至双侧鼻后孔完全显露，切除肥大腺样体组织，术毕；术中扁桃体及腺样体组织送检。

1.3 观察指标

统计各组治疗有效率，依据OSA-18评分变化情况进行评估，OSA-18评分增高≥1.5分为显著改善，1分≤OSA-18评分增高<1.5分为中度改善，0.5分≤OSA-18评分增高<1分为轻度改善，OSA-18评分增高<0.5分为微弱改善，其余为恶化，治疗有效率=(显著改善例数+中度改善例数)/总例数×100%[6]。统计各组治疗前及治疗后3个月呼吸暂停低通气指数(apnea hypopnea index，AHI)及阻塞性呼吸暂停指数(obstructive apnea index，OAI)。依据爱泼沃斯嗜睡量表(Epworth sleepiness scale,EES)评价各组治疗前及治疗后3个月睡眠质量，总分24分，分值越低睡眠质量越好[7]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 治疗有效率

各组采取保守治疗的患者治疗有效率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，各组采取手术治疗的患者治疗有效率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，且随病情程度增加，保守治疗有效率呈降低趋势，而手术治疗有效率各组均较高。轻度组保守治疗有效率(83.87%)与手术治疗(83.33%)比较，差异无统计学差异(P>0.05)；中度组保守治疗有效率(32.35%)低于手术治疗(96.43%)，差异有统计学意义(P<0.05)；重度组保守治疗有效率(0)低于手术治疗(100%)，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 各组治疗有效率比较[例(%)]

2.2 OAI

治疗前，各组手术治疗者及保守治疗者OAI组内比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，各组OAI均较治疗前降低，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后，轻度组保守治疗者OAI及治疗前后差值与手术治疗者比较，差异无统计学意义(P>0.05)；中度组、重度组手术治疗者OAI明显低于保守治疗者，治疗前后差值明显高于保守治疗者，差异均有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 各组OAI比较

2.3 AHI

治疗前，各组手术治疗者及保守治疗者AHI组内比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，各组AHI均较治疗前降低，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后，轻度组保守治疗者AHI及治疗前后差值与手术治疗者比较，差异无统计学意义(P>0.05)；中度组、重度组手术治疗者AHI明显低于保守治疗者，治疗前后差值明显高于保守治疗者，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 各组AHI比较

2.4 EES评分

治疗前，各组手术治疗者及保守治疗者EES评分组内比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，各组EES评分均较治疗前降低，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后，轻度组保守治疗者EES评分及治疗前后差值与手术治疗者比较，差异无统计学意义(P>0.05)；中度组、重度组手术治疗者EES评分明显低于保守治疗者，治疗前后差值明显高于保守治疗者，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 各组EES评分比较分)

3 讨论

鼾症为腺样体肥大所致常见疾病，由于腺样体过度肥大可增加吸气时阻力，于咽腔产生负压，导致舌根、软腭贴附向咽后壁，腭扁桃体肥大，咽侧壁朝中线膨出，咽颊左右径显著缩小，患儿需张口呼吸，进而使咽腔受咽肌、颏舌肌等肌群作用进一步减弱，造成上呼吸道狭窄，最终引发鼾症[8-10]。同时，由于腺样体肥大可对患儿健康产生极大影响，甚至会干扰其智力及发育，故疾病一经确诊应及时给予有效干预治疗[11-13]。

保守治疗为腺样体肥大性鼾症的重要治疗措施，主要包括睡姿指导、药物治疗、运动训练等，其中改变睡姿对治疗打鼾极为有效[14-15]。Mador等[16]研究显示，个体仰卧睡眠时AHI较侧卧睡眠时高约2倍，且侧卧睡眠时AHI通常小于5。睡眠期间机体位置可影响阻塞性呼吸频次，且呼吸暂停及呼吸不足一般发生于平卧位，主要是因侧卧位转成平卧位可使上气道塌陷，造成呼吸气流受阻，并导致患者苏醒，促使呼吸恢复，从睡眠中反复苏醒极易影响正常睡眠时间及质量，造成白天过度嗜睡，对注意力及记忆力产生一定损害。孟鲁司特钠及糠酸莫米松鼻喷雾剂为腺样体肥大性鼾症常用治疗药物，孟鲁司特钠属白三烯受体选择性拮抗剂，可阻断白三烯与受体间的结合，降低气道与外周血嗜酸性粒细胞含量，减轻炎性反应程度[17]。此外，孟鲁司特钠还可促进Th1所介导的细胞免疫，抑制Th2所介导的体液免疫，纠正Th1/Th2比例失衡，改善机体免疫状态。糠酸莫米松鼻喷雾剂能有效缩小腺样体体积，且鼻腔给药方式可确保上气道维持较高的药物浓度，并作用于腺样体外表黏膜，抑制炎性因子生成及释放[18]。徐艳霞等[19]研究显示，对腺样体肥大性鼾症患儿采取鼻用糖皮质激素治疗后总有效率可达69.77%，且临床症状评分较治疗前显著改善。本研究中，轻度组采取保守治疗后总有效率可达83.87%，较上述研究总有效率高，主要是因为本研究根据病情严重程度对患儿进行了分组，该结果评估对象均为轻度患儿；对中重度患儿采取保守治疗后发现其总有效率较低，可能是因患儿病情较重，加之部分患儿家属对激素治疗存在较大顾虑，因此未能定时定量指导患儿用药，以致整体疗效不佳。

外科手术也是腺样体肥大性鼾症的重要治疗措施，既往多采取刮匙实施腺样体刮除，对设备要求低，但多于盲视下操作，易误伤咽鼓管圆枕，造成局部粘连，增加分泌性中耳炎、鼻咽部反流等并发症发生风险[20]。随着医疗技术的进步，腺样体低温等离子消融术得到广泛应用，该术式经内镜辅助操作，可清晰查看鼻部解剖结构、鼻腔堵塞程度、具体病变位置等，可精准、彻底地清除病变组织，且消融治疗可减少术中失血，避免常规手术所致创伤[21]。

但针对腺样体肥大性鼾症患儿，应采取何种措施进行治疗才可保证治疗效果最佳化、合理化仍是研究热点。OSA-18量表为临床评估腺样体肥大性鼾症患儿睡眠质量的重要工具，该量表可将患儿生活质量予以量化，不仅有利于临床医师准确评价其生活质量，而且有助于家属理解及掌握。钱南南[22]的研究证实，药物治疗及手术治疗均可在一定程度上缓解腺样体肥大患儿的临床症状，针对病情较轻者可优先考虑保守治疗，若无效或症状加剧则改为手术治疗。本研究依据OSA-18评分将患儿分为轻、中、重度组，结果显示，轻度组中保守治疗及手术治疗在有效率、AHI、OAI及EES评分改善情况方面差异无统计学意义，而中度组、重度组患儿经手术治疗后治疗有效率、AHI及OAI均优于保守治疗者，提示针对不同OSA-18评分的腺样体肥大性鼾症患儿，应结合具体病情给予保守治疗或手术治疗。

综上所述，保守治疗及手术治疗在轻度腺样体肥大性鼾症患儿中均可取得良好效果，而手术治疗在中、重度患儿中治疗效果优于保守治疗，临床可根据患儿病情选取对应治疗方式，保证治疗方案的科学性及合理性。