PN 处方管理系统在临床医师工作站的建立

王 旭，赵 亮，曹 凯，陈胜茂，兰丙欣*

1 许昌市中心医院 药学部，河南许昌 461000；2 河南省新星科技有限公司，郑州 450001

肠外营养（parenteral nutrition，PN）混合液主要由葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、维生素、电解质和微量元素等混合配制而成，组方成分复杂。PN 在临床应用中要确保患者用药安全、有效，其配方组成要根据患者具体疾病状况给予合适的能量、氨基酸量、热氮比、糖脂比等，同时还要考虑PN 混合液的稳定性，准确计算出电解质用量，葡萄糖浓度，氨基酸浓度等，这对于繁忙的临床医生来说，出错率可能较大，为了辅助医生减少PN 不合理用药，本院临床药学室自主设计了“PN 处方管理系统”，辅助临床医生正确地开具PN 医嘱，提高工作效率。

1 PN 处方管理系统设计的资料来源与方法

1.1 资料来源

①统计本院静脉药物配置中心（PIVAS）肠外营养制剂（含有氨基酸、脂肪乳、葡萄糖、维生素、电解质和微量元素等）共计29 种（包含一品多规药品）；②收集2019 年1～12 月住院病人的PN 医嘱记录。

1.2 方法

①根据PIVAS 工作性质、肠外营养制剂规格预置PN 医嘱信息。②对PN 医嘱记录进行点评、分析，归纳出PN 不合理用药存在的问题，分为PN 配方合理性（能量、氨基酸量、热氮比、糖脂比、丙氨酰谷氨酰胺用量、鱼油脂肪乳用量等）、稳定性（电解质浓度、氨基酸浓度、葡萄糖浓度）、输注途径等。结合有关临床指南、共识、药品说明书等对存在的问题设定相关监测指标。

根据监测指标，编写需要导入系统的计算公式。在Wins/XP 平台、中文操作系统环境下，用PowerBuilder 程序编辑工具和Sql server 2008 数据库系统、开发临床应用的“PN 处方管理系统”[1]，并将该系统嵌于临床医生工作站中。

2 结果

2.1 PN 医嘱信息

PN 医嘱内容包含所有肠外营养药品通用名称、规格、用法、用量、输注途径、选择、警示等信息。临床医生根据患者情况先选择需要应用的肠外营养药品，然后才能录入相应药物的用法、频率、用量、领用方式等。

2.2 监测内容与标准

对PN 配方合理性（能量、氨基酸量、热氮比、糖脂比、丙氨酰谷氨酰胺用量、鱼油脂肪乳用量等）、PN 稳定性（电解质浓度、氨基酸浓度、葡萄糖浓度）、输注途径等进行监测。见表1。

表1 PN 处方管理系统监测内容与标准

对于表1 中内容，就以下监测项目标准进行说明：①对于能量、氨基酸量的监测标准设定。将本院应用PN 涉及的病种整合后分为肿瘤、围手术期、重症和一般胃肠道损伤，根据指南、共识设定需要达到的最低指标。肿瘤患者以《肿瘤营养治疗通则》为标准，建议卧床患者能量摄入量为20～25 kcal·（kg·d）-1，活动患者能量摄入量为25～30 kcal·（kg·d）-1。蛋白质需要量推荐范围最少为1 g·（kg·d）-1，到目标需要量的1.2～2 g·（kg·d）-1。因此将肿瘤患者能量需要达到的最低指标设定为20kcal·（kg·d）-1，氨基酸量设定为1 g·（kg·d）-1。围手术期设定为25～30 kcal·（kg·d）-1，可以满足大多数非肥胖患者能量需求。蛋白质的补充量则以1.2～2g·（kg·d）-1为宜。因此将围手术期患者能量需要达到的最低指标设定为25kcal·（kg·d）-1，氨基酸量设定为1.2 g·（kg·d）-1。危重症患者应激期可给予20～25 kcal·（kg·d）-1、甚至更低的机体必需的最低能量15～20 kcal·（kg·d）-1，合成代谢恢复期可给予25～30 kcal·（kg·d）-1。美国重症指南推荐氨基酸量为1.2～2 g·（kg·d）-1实际体重，欧洲重症指南推荐为1.3 g·（kg·d）-1实际体重，《中国呼吸危重症患者营养支持治疗专家共识》推荐≥1.2 g·（kg·d）-1。若将能量最低指标定为15 kcal·（kg·d）-1，氨基酸量定为1.2 g·（kg·d）-1，如体重60 kg 的患者，能量和氨基酸量按最低指标给予时，热氮比为53∶1，不利于氨基酸的合理应用，氨基酸会被作为能量消耗掉，达不到补氮目的，造成氨基酸的浪费。因此，将危重患者能量最低指标设定为20 kcal·（kg·d）-1，氨基酸设定为1.2 g·（kg·d）-1。一般胃肠道损伤患者能量和氨基酸量最低指标设定分别为25 kcal·（kg·d）-1和1 g·（kg·d）-1。

②糖脂比、热氮比监测标准的设定。一般情况下，脂肪和葡萄糖所提供能量分别为非蛋白热量的30%～50%和50%～70%，这是患者供能的适宜比例，即糖脂比为1～2∶1，而对肿瘤患者、特别是有明确胰岛素抵抗的患者，从代谢的角度看，提高脂肪占比对患者是有益的；但一般不超过60%。因此将糖脂比范围设定在0.67∶1～2∶1。蛋白质的有效利用需要充足的非蛋白热量，热氮比一般控制在150～200∶1，高应激状况或高蛋白需要时（肝肾功能正常）达80∶1，有利于氨基酸合成机体需要的蛋白质。因此将热氮比范围设定在80∶1～200∶1。

③药物配伍标准的设定。脂溶性维生素为水包油乳剂，需要和脂肪乳同时使用，不可单独加入到PN 中，否则会影响其稳定性，易出现破乳。多种油脂肪乳含有鱼油、ω-3 鱼油脂肪乳和多种油脂肪乳混合使用，导致ω-3 鱼油脂肪乳高于每日脂肪输入量的10%～20%，两者不能联合应用。

④丙氨酰谷氨酰胺、脂肪乳禁忌标准的设定。丙氨酰谷氨酰胺注射液说明书标示：“严重肾功能不全（肌酐清除率＜25 mL·min-1）或严重肝功能不全的病人禁用”。肾脏参与谷氨酰胺代谢，严重肾功能不全非透析时禁用；但透析时谷氨酰胺清除高于其他氨基酸，此时需要考虑补充谷氨酰胺。临床认可的5 种肝功能不全分级方法有5 种，其中Child-Turcotte-Pugh（CTP）评分可用于肝功能不全患者药动学研究的肝功能评价和分级，因此使用CTP 评分方法评价肝功能，CTP 评分10 分以上（C 级）为严重肝功能不全。对于甘油三酯＞4 mmol·L-1的患者，说明其肝脏负担严重，无法将输入的脂肪乳分解为脂肪酸供能，未被分解的甘油三酯在体内容易导致毛细血管阻塞，甚至发生严重致命的脂肪栓塞，此种情况禁用脂肪乳。对于严重肝肾功能不全、凝血功能障碍患者，脂质代谢严重受损，一般不用脂肪乳剂。

2.3 计算项目、公式

根据PN 监测标准，需要导入系统，由系统后台实现运算的计算公式有氨基酸量、能量、热氮比、糖脂比、渗透压、电解质浓度、氨基酸浓度和葡萄糖浓度等。计算公式导入系统的目的是对医生应用预置的PN 医嘱开具的PN 配方进行监测，计算公式中涉及的氨基酸、脂肪乳、葡萄糖、电解质等，包括PN 医嘱中的所有相应药品。公式如下：

氨基酸总量（g）=所有氨基酸实际用量之和

氨基酸热量（kcal）=氨基酸总量（g）×4（kcal·g-1）

葡萄糖热量（kcal）=（葡萄糖规格含量×实际用量）（g）×3.4(kcal/g)

脂肪热量（kcal）=中长链脂肪乳实际用量（mL）×1.952（kcal·mL-1）+结构脂肪乳实际用量（mL）×1.96（kcal·mL-1）+多种油脂肪乳实际用量（mL）×2（kcal·mL-1）+ω-3 鱼油脂肪乳实际用量（mL）×1.12（kcal·mL-1）

非蛋白热量（kcal）=葡萄糖热量（kcal）+脂肪热量（kcal）

氮量（g）=氮（氨基酸）+氮（丙氨酰谷氨酰胺）＝氨基酸量（g）/6.25+丙氨酰谷氨酰胺实际用量（g）×14×3/217.22

能量（kcal）=氨基酸热量（kcal）+葡萄糖热量（kcal）+脂肪热量（kcal）

热氮比=非蛋白热量/氮量

糖脂比=葡萄糖热量/脂肪热量

丙氨酰谷氨酰胺用量占比（%）=丙氨酰谷氨酰胺用量（g）/氨基酸总量（g）

鱼油脂肪乳用量占比（%）=（鱼油脂肪乳规格含量×实际用量）（g）/脂肪乳总量（g）

渗透压（mOsm·L-1）=[（葡萄糖规格含量×实际用量）（g）×5 mOsm·g-1+（脂肪乳规格含量×实际用量）（g）×1.5 mOsm·g-1+氨基酸总量（g）×10 mOsm·g-1+电解质（钠、钾、钙、镁制剂）（mEq）×1 mOsm·mEq-1+多种微量元素（mL）×1.9 mOsm·mL-1+甘油磷酸钠（mL）×2.76 mOsm·mL-1]/总液量（L）

电解质浓度（mmol·L-1）=（电解质实际用量/电解质相对分子质量）/总液量（L）

氨基酸浓度（%）=[氨基酸总量（g）/总液量（mL）]×100

葡萄糖浓度（%）=[（葡萄糖规格含量×实际用量）（g）/总液量（mL）]×100

BMI（kg·m-2）=体重（kg）/（身高（cm）/100）2

校正体重（kg）=理想体重+[0.4×（实际体重-理想体重）]

理想体重（男性）=身高（cm）-105

理想体重（女性）=身高（cm）-100

肌酐清除率（男性）=（140-年龄）×体重/72×血浆肌酐（umol·L-1）

肌酐清除率（女性）=（140-年龄）×体重×0.85/72×血浆肌酐（μmol·L-1）

CTP 评分=胆红素评分+白蛋白评分+凝血酶原时间延长评分+腹水评分+肝性脑病评分

公式中总液量为PN 处方中所有注射剂的液体量之和，其中氨基酸、丙氨酰谷氨酰胺和电解质实际用量以“克”为单位，根据药品规格和实际用量转化为以“升”为单位，计算出处方总液体量。

2.4 监测方式

PN 配方涉及能量、氨基酸量、糖脂比、热氮比、药物配伍、禁忌、稳定性等，根据监测标准设定多种监测方式。

2.4.1 能量、氨基酸量的监测 临床医生将PN 医嘱内容录入完成后，系统弹出对话框，内容中填有患者性别、身高、体重，选择设定的诊断，系统提取能量、氨基酸量的计算结果并与设定好的标准值进行比较，进而判断该两项是否合理，若不合理即显示文字提示。若医生不对医嘱进行修改，需说明原因。

2.4.2 糖脂比、热氮比、电解质浓度等的监测 糖脂比、热氮比、丙氨酰谷氨酰胺用量、鱼油脂肪乳用量、电解质浓度、氨基酸浓度、葡萄糖浓度、渗透压的监测，通过提取相应项目的计算结果并与设定好的标准值进行比较，进而判断所监测项目是否合理，如果某一项超过限量，在PN 监测指标明细一栏中会出现红色的色标，同时显示文字提示，医生需对医嘱进行修改。

2.4.3 脂溶性维生素、鱼油脂肪乳配伍问题的监测脂溶性维生素需要和脂肪乳同时使用，鱼油脂肪乳不能和多种油脂肪乳同时使用，对其通过警示灯的方式进行监测，当医嘱开具脂溶性维生素注射液时，系统提取以“脂肪乳”为字段的医嘱信息进行判断，无此字段时，系统出现红灯以警示不合格，同时显示文字提示，医生需对医嘱进行修改。同样，当医嘱同时开具鱼油脂肪乳和多种油脂肪乳时，系统以红灯警示不合格并显示文字提示。

2.4.4 丙氨酰谷氨酰胺、脂肪乳禁忌问题的监测根据监测标准，将丙氨酰谷氨酰胺、脂肪乳禁忌标准导入系统后，当医生选择相应药物后，需填写患者是否透析及腹水与肝性脑病程度，随后系统调取甘油三酯、血浆肌酐、血小板、INR、胆红素、白蛋白、凝血酶原时间等临床检验信息，并与设定好的标准值进行比较，进而判断所监测项目是否合理，若不合理，系统以黑灯警示不合格并显示文字提示。

3 PN 处方管理系统的应用成效

应用该系统后，从临床医生开具PN 处方到药师审核处方的整个工作流程中，多个工作环节都有很大的改进，如图1 所示：①处方工作环节涉及药师处方审核时间、处方不合理率；②处方工作环节涉及药师干预成功率；③处方工作环节涉及医生修改处方次数（药师审核不合格后，与医生沟通修改处方次数）。

图1 应用PN 处方管理系统开具处方到药师审方的流程

未有该系统前3 个月，共416 张处方，不合理处方63 张，不合理率15.1%，药师处方审核时间平均每张需8 分钟；对不合理处方，药师与医生沟通交流，医生修改处方，药师干预成功率为89.9%，医生修改处方平均每张需修改3 次。应用该系统后3个月，共484 张处方，不合理处方24 张，不合理率下降到4.9%。

由于该系统未开启自动拦截功能，所以经该系统审查不合理、但医生未修改医嘱的处方仍可发送到PIVAS，因此药师主要审核这部分处方，审核时间平均每张减少到73 秒。药师干预成功率提高到95.8%，医生修改处方平均每张修改1 次。

4 讨论

4.1 PN 医嘱信息

PN 成分复杂，稳定性难以把控，是临床安全性要求最高的静脉输液之一[15]。为确保PN 混合液的稳定性、安全性，不建议在其中加入其他未明确配伍稳定性药物。为避免临床医生自行加入其他药物，PN 处方管理系统预置PN 医嘱信息，将葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、葡萄糖、电解质、维生素和多种微量元素、某些药理营养素（如谷氨酰胺、ω-3 脂肪酸等）和经研究证实不影响稳定性的药物——胰岛素作为PN 固定处方，临床医生根据需要进行选择。预置PN 医嘱信息另一个作用可减少医生医嘱录入差错，因为医院采用电子信息系统，录入医嘱时输入药品首字母缩写即可选择药品，这个环节可能会因医生操作失误而点错药品，PN 医嘱信息有固定处方，不需要再输入药品首字母缩写。同时由于PN 固定处方中同类药品、一品多规药品罗列在一起，很容易将需要应用的药品的用法用量录到别的药品上，PN 医嘱信息先选择药品，然后才能录入相应药物的用法、频率、用量、领用方式等，可以避免这一差错的发生。

4.2 监测方式

PN 处方管理系统对配方的监测流程是先监测用药禁忌和配伍问题，再监测能量、氨基酸量、热氮比、糖脂比等药物用量问题。只有先保证药物选择正确，接着才能考虑药物用量问题。具体操作是在医生开具医嘱过程中对禁忌、配伍问题实施监测，若应用不合理即提示修改医嘱，医嘱完成后，能量、三大营养物质配比、电解质浓度等用量问题即可呈现出来。

对PN 药物用量的监测采用了先监测能量和氨基酸量、再监测其他项目的方式，这样可以避免对热氮比、糖脂比、电解质浓度等进行重复监测。因为一个PN 组方的确定一般是先确定能量和氨基酸量，确定后非蛋白热量是不变的，根据脂肪和葡萄糖的非蛋白热量占比，计算出脂肪和葡萄糖用量。因此先监测能量和氨基酸量是比较适宜的监测方式。

对能量和氨基酸量的监测需要医生填写患者身高和体重，因为对于卧床患者不能称量体重，而这类患者不能通过与电子病历系统对接提取到患者的身高和体重，因此采用了填写的方式。后台根据身高、体重计算出体重指数（BMI），若BMI≥28 kg·m-2为肥胖，再根据公式计算出校正体重，然后计算出能量和氨基酸量需要达到的最低指标，系统提取PN医嘱中能量、氨基酸量的计算结果，并与设定的最低指标进行比较，从而监测其合理性。

5 小 结

PN 处方管理系统从PN 医嘱的组成、合理性和稳定性评价的各项指标、临床诊断、实验室检查指标等，综合监测PN 医嘱的合理性和安全性，全面把控临床PN 的合理应用，同时也弥补了PIVAS 药师不能针对患者的具体临床状况、检验检查指标等作个体化的、合理应用的审核。该管理系统能够高效、准确、便捷地对处方进行监测，将处方存在问题直接呈现给临床医生，医生根据系统提示修改医嘱，减轻了药师的审核工作量，同时也减少了因退回不合理处方、反复与医生沟通交流修改医嘱的次数，使医师与药师把更多的时间、精力投入到其他工作中。该系统尚存在不足之处：①对肝肾功能不全的患者不能根据患者最新的检查指标对能量、氨基酸、脂肪等用量进行动态监测。②当PN 药品更换厂家时，需要手工维护新的药品信息。