看过X光片之后

陈方灿　柏强

轮椅老人 面临手术

好友发来微信，说年近9旬的老母亲膝盖疼得厉害，不能走路，只能坐轮椅，问我能否幫忙治治。我让好友将老人的X片发来。片子上显示，老人的双膝变形肥大，骨质增生，骨关节面粗糙，关节位置不对称，呈O形腿，这是典型的老年退行性关节炎。

我问好友：“找医生看过吗？”答：“找了。医生的说法与您是同样的，还建议做手术换关节，否则膝关节会越来越疼，无法正常生活。但我考虑母亲年事已高，怎么能承受这样的手术，您看有没有办法来缓解疼痛。”

我又问：“什么时候开始疼的？”回答是：“大概两周之前突然出现，白天黑夜都疼，一动就疼，以至于膝关节不敢屈伸，夜里经常醒来，更不敢走路了。”

我接着问：“老人家以前走路正常吗？”好友说：“常出门买菜，见朋友，没见有多大问题。”

一番问答之后，我心中生疑，最后建议好友：还是麻烦老人家来一趟，我给她做个详细检查。好友有些迟疑：“我们已看过医生，诊断结果也同您看到的片子一样，况且老人一动就疼，出门不便，有必要跑去再做一次临床检查吗？”我不容置疑地告诉他：“一定要来！”

膝盖疼痛 先行治腰

好友带着老母亲来到我们体能康复研究中心。我发现这是一个性情活跃，身材保持得很好的老人，原来她过去也是一位运动员。于是，我们的检查和交流直接而简洁：

“膝盖疼痛前，您受过伤吗，比如跌跤？”

“没有。”

“有没有出外旅行，过度锻炼或生过什么病？”

“没有。”

视光学检查结果是诊断的重要参考，但不是惟一标准。

陈博士在临床检查评估中。

我想抬起她的一条腿，刚一接触皮肤，她就嘁：“很疼！”可做了关节活动度、力量、肿胀程度检查后，我发现她的膝关节没有明显的温度升高，也不肿胀，不像急症关节炎。疑惑之中，我的思路从膝盖上移，问老人：“您的腰痛吗？”

“好像有。”

我为她做腰部相关检查，查到脚的力量时，发现相对应的腰骶神经确实有些无力，臀部周边也很敏感，腰部又僵直，再结合其他触诊和问诊，我心中有了一个大胆的设定：老人的问题不在膝盖，应当在腰部和坐骨神经。于是，我对老人说：“您的膝盖太敏感，动不了，我先给你治疗一下腰痛吧。可能因为膝盖太痛了，您的腰痛感觉不明显。”

老人不解，半信半疑地说：“好吧！”

治疗诊断 同时进行

我们小心翼翼地把老人搬到床上躺下。为了减少其肌肉紧张，我们先对其腰部进行理疗，为坐骨神经加热，半小时过后，才采用轻巧的手法治疗，将其腰部和臀部的深层肌肉和神经松解。随着治疗的深入，老人的膝盖慢慢变得不太怕触碰了。一个小时过后，老人说：“整条腿轻松多了，脚也活过来了。”

其实，我们的第一次治疗带有试探性，同时带有诊断意义。其效果让我心中暗喜：看来我们的诊疗方向是对的！

由于老人年岁大，痛感强烈，加上骨质疏松，能承受多大治疗量尚不清楚，所以，我说：“今天的治疗就到这儿吧！”为防止她的膝盖对治疗反应过大，不舒服，临别时我们为她在膝关节用上功能布贴。

我们给老人布置了“家庭作业”：在隔天的第二次治疗前，告诉我们治疗后的感觉。很快，我们接到反馈：老人两只脚舒服多了，能睡觉了，膝盖弯曲也好多了，但仍不能下地。

老人第二次来时，我们仍采用原来的治疗方法，其症状进一步缓解。第三次治疗时，我们对她的承受能力有了把握，将处方加大，针对性更强了，主攻坐骨神经，直达伤病深层，效果更加明显了。治疗后，我用手抵住老人脚板，要老人“用力蹬我手”。老人心有余悸：“不敢，怕疼！”我开玩笑道：“没事，我的手蹬不坏！”老人小心地蹬脚，再逐渐增加力度。此后，我告诉她：“您现在完全可以下地走路了！”她坐在床边，再挪到椅子上，慢慢站到地上，感觉膝盖能吃上劲了。最终她迈开步子，重新走路了。

经过两周的治疗康复，本来要做手术的老人恢复了正常生活。母子俩一通感谢，又一通感慨。

确诊病因 由此及彼

膝关节是人体下肢的重要组成部分。人常说，人老先老腿。一旦下肢退行性病变，就会引起功能衰退、疼痛，甚至不能行走。实际上，下肢的活动受腰椎和骶椎发出来的神经根支配，包括运动神经和感觉神经。换言之，腰部出现问题，势必反应到下肢。这位老人的腰部和坐骨神经出了问题，却主要反应到膝盖上，轻碰皮肤就会疼痛，这是皮肤神经“敏化”。由于膝盖的疼痛程度过大，掩盖了腰臀部的不适，加上老人可能对长期不适已经习惯，腰疼的感觉变得迟钝，所以没有想到是腰部的问题。相反，腰部神经受到压迫引起膝关节的皮肤疼痛，让老人感觉是膝关节炎症突然发生了。事实上，老人的膝关节退行性关节炎早已有之，但不至于不能走路。

是突然的神经性腰疼使得她膝关节疼痛，她才不敢运动。老人总把膝关节固定在一个位置上，时间一长，关节僵化，血液不循环，腿部肌肉变得不会发力，动作代偿变形，引起不能行走、睡眠不足等功能问题。于是，老人和医生的关注点都集中在膝关节上，而X光片也显示膝关节确实有问题。可仅凭这个结果来下结论，难免会盲人摸象，掩盖问题的真相，这也是我执意要求老人来我这里的原因。我要通过问诊触诊等一系列详细的临床检查，甚至试探性的治疗逐步确诊病因，再摸索出解决问题的合适方式，恢复老人的正常生活功能。

临床检查 关键环节

人是一个复杂生命体。引起身体疼痛的原因有很多，找准病因也是一个复杂过程，至少需要医生耐心沟通和采集足够的信息。不能过分依赖单一的检查手段，高质量的临床检查是一个必不可少的重要环节，医患双方相互理解，相互配合则是有效保证。在此我提出几点建议。

1.一旦出现疼痛、运动不便，失去正常生活功能等问题，应在第一时间寻求专业医院或专业医生的帮助，尽量做详细的临床检查。其间，医生可能会建议做一些视光学检查和实验室检测，来排除一些内外科疾病，作为诊断的参考。

2.寻医问药时，不要嫌麻烦图省事，只是托人送片子或发诊断结果，这些往往是片面信息，最好带患者到场，进行面对面的临床检查。

3.检查过程中，患者要提供足够的相关信息，让医生全面了解伤病的发生发展过程。老年人可以事先将问题写下来或讲给陪同者，以免慌乱中遗忘。医生也要在有限时间内仔细检查，耐心沟通，引导病人提供有用信息。在医院病人多诊量大的现实中，这是一个难题，需要医患双方协同解决。

4.任何评估和诊断都不能保证一次性完成，百分之百准确。许多时候，诊断后的治疗也是第二次诊断。医生会通过治疗的反应和效果，验证、修正甚至改变原来的诊断结论，继而调整治疗康复思路和方式。这需要一个过程，也需要患者理解。

5.如果治疗一段时间感觉效果不好，患者可以请医生复查，也可以改换其他医院和医生，重新评估检查或治疗。但以下这样两种作法不可取，一是到处寻医问药，每到一处又不做一段彻底诊治，就再找下家;二是同时找几个医生或用几种方法治疗同一个症状。两种作法往往会产生反效果。

责编 王敬泽