试析医疗保险个人账户制度改革策略

韩瑞肖

河北省衡水市冀州区医疗保障局 河北 衡水 053200

引言

2020年8月,国家医疗保障局下发“指导意见”,建立了22年之久的“统账结合”职工医疗保险制度即将实现重大改革,而其基本核心在于,不增加企业和个人的缴费负担的基础之上,调节个人账户的资金结构,将门诊医疗费用纳入基本的医疗保险统筹范围,这次改革是补足中国医保门诊短板的重大措施,这将激活个人账户中将近8000亿元医保资金,此次改革涉及人员将达到3.3亿人。从长远看来,个人账户改革和调整本质上是在服务、保障、水平方面的完善,让就诊得到充分的保障,对此本文将对改革意义、存在的问题改革策略进行分析与研究。

一、医疗保险个人账户制度改革的重要意义

(一)减轻个人账户承担缴费负担。医疗保险个人账户制度的实施,使得个人账户中的存量基金归属于个人所有,个人可以保留并对账户的功能进行扩充,例如,可以支付门诊费用,可以用于药店买药等,这在一定程度上减轻在个人账户的医疗费用,减轻了缴费负担。另外,单位缴费部分转入统筹基金,建立门诊统筹,使得医疗保障的病种、服务范围、保障水平、保障人群等逐步完善与扩充,参保人的门诊就医可以得到进一步保障,减轻参保人的负担。

(二)通过资金积累避免支付风险。个人账户的设立原则是为城镇职工基本医疗保险参考,其主要功能是储蓄和支付,支付功能是医保个人账户的最根本功能,当下医保个人账户的实际支付能力是为了统筹资金为参保人员进行“三医联动”,做到整体最优。按照以往的医保个人账户缴费,需要建立在大众的缴费意愿之上,储蓄账户没有集体风险均摊,出现较大风险很难提供有效保障。中国的医疗保险的性质类似储蓄,而缴费内容的关注上是“保本”,但是职工医保重点不是聚焦于基金的收支平衡,因此可能出现制度风险,通过资金的累积可以避免支付风险。

(三)完善我国医疗保险重要数据。当下医保大数据发展存在信息不完整、标准化程度低、技术应用不足等问题,这样存在的影响是信息的交流和共享存在障碍。完善医疗保险制度,本质上能完善中国医疗保险数据,优化整体的医保事业发展效能。医疗保险个人账户制度的改革,使得医疗保险、医疗救助、健康管理等系统的信息、数据等得以整合与共享,有利于医疗机构提供信息化的服务,并在门诊统筹、住院统筹与支付方式改革等方面实现更加精细化的管理。

二、医疗保险个人账户制度存在的问题

(一)个人账户的假定性。在大多数地区,个人账户可以在药店使用,门诊自付,住院自付。在个别地区,如北京,个人账户可以支取,相当于没有个人账户,但这样的做法并没有减轻个人缴费负担,因为其增加了支取、征缴成本,因此会造成很多不必要的浪费。当前个人账户之间存在不确定性,以年龄为界限划分医保账户,年轻人个人账户划拨少,但累计结余较多,随着年龄的增加,个人账户划拨增加,受疾病就医等各种因素影响,会有不同变化,存在不确定性,通常情况下是中老年人的医疗卫生保障需求大但是累计额较少,但是青中年人群医保账户累计额较多,但医疗卫生服务需求较少。

(二)个人账户制度环境。城镇基本医疗保险基金运行的模式是分散监管,而其中最主要的问题是运营监管也是分散监管,尽管该模式能合理规划各部门之间的管理问题,也容易造成多个部门统一监管会造成监管漏洞,从当前的工作模式就可以看出,整体的城镇职工医疗保险监管存在信息沟通和协调效能不高的问题,而异地资金结算更是加大了医疗保险资金管理难度,从长远看来,这种资金管理模式很难统筹协调医保基金,也会影响到医疗保险的收支预决算准确性,影响调剂资金的执行。

(三)个人账户理论缺乏。个人账户是向社会医保制度平稳过渡的“稳定器”,保证劳保医疗和公费医疗制度相结合,这与经济体制改革中“效率优先、兼顾公平”的原则保持一致。个人账户应至少发挥两方面的功能:第一,个人账户需要分担政府和企业压力,做好费用自我保障,第二,强化成本意识,减少不必要的医疗需求,控制医疗费用。这种模式的固有缺陷在于,一旦储蓄利率或者投资回报比率跟不上费用增速,则基金的跨期积累不仅无法很好分担风险,而且会带来基金使用效率的损失。以中国医药卫生费用的增幅为例,年平均增幅超过15%,这一比率远远高于市场资本回报,这也就意味着,传统的医疗保险个人账户制度可能很难扭转风险。尽管现在医疗保险个人账户制度正在不断改进,但仍然存在的问题是缺少理论基础,怎样走出中国特色优化卫生医疗保险制度,仍然需要很长一段路要走。

三、职工医保个人账户制度改革的策略

(一)保障个人账户的资金需求。提升个人账户的使用效能,优化个人账户管理功能,在整体的医疗费用上涨的前提下,积极提升医疗保险对门诊大病的报销和支付范围。考虑到中国医疗保险社会统筹基金的规模和支付压力等问题,积极探索门诊统筹和个人账户的结转制度,扩充个人账户的报销范围。制定详细的管理规范,细化管理规定,确保个人账户和门诊统筹转结。优化支付和待遇保障政策,考虑到京津冀医疗机构的实际情况,以人民为中心,逐渐开展基本医疗保险跨省跨市就医直接结算业务,最大程度上方便群众就医。

(二)控制个人账户的基本规模。庞大的个人账户累计结余规模是弱化个人账户面临的巨大挑战。仅拓展个人账户支付范围能减缓个人账户的积累速度,但并不能从根本上阻止结余规模继续扩大,因此,建议下一阶段可以探索,调整个人账户筹资方式,通过压缩筹资规模进一步控制结余规模。例如,在保持个人缴费全部划入个人账户不变的同时,取消单位缴费划入个人账户。

(三)完善医疗保险管理服务水平。建立统筹完善的医疗保险管理服务制度,统筹上级工作安排,提升统筹资金的支撑力度,做好医保监管是非常有必要的,将事后监督转变为事前、事中监督和防范,保证整体的基金安全,加强医疗保险费用的内部管理和审计。加强医保费用审核,切实提升医疗保险管理服务水平。个人账户弱化已是大势所趋,通过完善门诊共济制度,弥补个人账户门诊支付能力下降造成的损失,保证参保人员门诊待遇水平不降低,是个人账户改革遵循的原则。下一步,加强对参保人的政策宣传与引导保障改革平稳开展。提高政策的知晓率,促进政策利用,提升政策效果,推动实现深化医保个人账户改革的最终目标。

总结

改革医疗保险个人账户制度,其本质能在人人参与、人人共享、人人尽责的基本原则之下,保证人民群众医疗没有后顾之忧,自上世纪末城镇职工医疗保险制度建立以来,实现社会的公平正义、社会统筹和个人账户结合的方式已经成为职工医保制度基本特色,而做好医疗保险个人账户的改革,能扭转社会医疗保险统筹基金经济补偿能力,拓宽医疗保险个人账户支付范围、提升支付能力。