合并膀胱逼尿肌无力的前列腺增生患者激光治疗的临床观察

郭 光， 刘萃龙*， 王希友

(1.安徽医科大学海军临床学院， 北京 100048； 2.解放军总医院第六医学中心泌尿外科， 北京 100048)

膀胱逼尿肌功能障碍和膀胱出口梗阻(bladder outlet obstruction，BOO)是引起老年男性排尿困难常见原因，前者常为膀胱逼尿肌无力(detrusor underactivity，DU)，而后者常由前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)引起。前列腺手术可解除BPH引起的BOO，但是对DU效果不佳。合并DU的BPH患者手术受益与风险多年来一直是一个存在争论的问题[1]。Blaivas等[2]认为手术后排尿困难症状改善不明显，不能解决DU患者的排尿功能障碍，而且从长远来看，DU患者的排尿功能更差，对比手术风险与收益后，认为不应为合并DU的BPH患者行前列腺手术。Drake 等[3]认为虽然术后国际前列腺症状评分(international prostate symptom score，IPSS)、最大尿流率(maximum urinary flow rate，Qmax)均有明显改善，但术后尿潴留的风险约为43%。Mitchell等[4]研究发现78%的合并DU的BPH患者在接受手术治疗6个月后，膀胱收缩力显著恢复，94.7%的患者可以自主排尿。

临床医生及合并DU的BPH患者都有患者术后排尿症状改善不理想的顾虑，从而使患者失去了手术机会，导致许多病人长期留置尿管或膀胱造瘘管，严重降低了生活质量。前人研究采用的前列腺手术方法多为经尿道前列腺电切术(transurethral resection of the prostate，TURP)，而1 470 nm双效能激光和绿激光具有创伤小、止血好、恢复快等优点，已应用于临床多年，但针对合并DU的BPH患者治疗的专项研究尚鲜见报道。为此，分析了2017年1月—2019年11月用激光治疗合并DU的BPH患者的资料，以及手术效果，为研究DU的前列腺增生患者进行激光治疗的安全性及临床疗效提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组10例，年龄58～88岁，平均70.0岁。患者均有排尿困难症状，术前泌尿系彩超、直肠指诊、膀胱镜检查及尿动力检查明确前列腺增生诊断。尿动力学检查结果显示：最大逼尿肌压力 (Pdet,max)为20.5～49.5 cm H2O(平均35.3 cm H2O)，膀胱收缩指数(bladder contractility index，BCI)=Pdet,max+5Qmax，BCI<100为DU标准，本组BCI 为21～89(BCI<100)，线性被动尿道阻力关系分级(linearized passive urethral resistance relation, linPURR)：3例出口梗阻，6例可疑出口梗阻，1例无出口梗阻，排除前列腺癌。术前长期留置尿管引流尿液1例。前列腺超声测得体积24.1～94.26 mL(平均46.7 mL)。术前Qmax0～9.7 mL/s[平均(4.4±0.6) mL/s]，IPSS为13～33(平均21.3±6.2)，生活质量评分(quality of life，QoL)为3～6(平均5.1±1.1)。

1.2 方法

1.2.1 尿动力学检测方法

应用加拿大Triton尿动力学检测仪，进行压力-流率测定，linPURR区分梗阻级别。检查体位为坐位，尿道内置入7F双腔测压管，直肠内置入单腔管测腹压。向膀胱灌注生理盐水，至患者不能耐受时，嘱其排尿，尿液流 入集尿器，同步测定膀胱压力、逼尿肌压力和尿流率以及膀胱顺应性和容量。

1.2.2 治疗方法

采用国产180 W高功率绿激光和1 470 nm半导体激光手术治疗系统。激光电切镜用德国Storz公司生产，Fr26、12°及电视监视系统。生理盐水作冲洗液。采用椎管内麻醉。激光镜检查膀胱和前列腺，确定前列腺、膀胱颈口、输尿管口及精阜解剖位置。光纤连接激光器主机，将光纤头端通过操作镜鞘的操作通道送到尿道前列腺部。监视器直视下，激光气化切除前列腺组织，先由中叶开始切割、汽化，形成一通道，然后逐叶切除，直至切至前列腺假包膜，远端终点是精阜处，前列腺部形成圆形腔隙。凝血时降低功率，且改用凝血档。观察有无直肠损伤、膀胱损伤、输尿管口损伤等。术毕，退镜，压迫膀胱观察排尿情况。术后常规留置Fr 18～22三腔气囊导尿管引流尿液和冲洗膀胱。

1.3 统计学分析

2 结果

10例患者均顺利完成手术。术中病人病情平稳，未发现严重脑梗、心梗、血栓等严重并发症，无严重出血、输血病例，无膀胱穿孔、直肠损伤等严重并发症。术毕冲洗液淡红。术前前列腺堵塞膀胱颈口及尿道、术后形成圆形腔隙分别如图1、图2所示。手术时间40～130 min(平均70 min)。出血量10～20 mL(平均15 mL)。留置尿管时间4～12 d(平均5.4 d)，术后拔除尿管后能自行排尿，无尿潴留、尿失禁及尿道狭窄并发症。术后Qmax由术前(4.4±0.6)mL/s增加至(13.9±5.7)mL/s(P<0.05)，IPSS、QoL分别从21.3±6.2和5.1±1.1下降到10.8±4.1和1.4±0.7，手术前后比较差异均有统计学意义(P<0.05)，如表1所示。术后随访3～6个月，患者均能自行排尿，效果满意，无尿潴留发生。

分辨率：1 181×1 087图2 前列腺部尿道术后状态Fig.2 Postoperative condition of the urethra of the prostate

表1 术前、术后Qmax、IPSS、QoL指标的变化Table 1 Changes of Qmax, IPSS and QoL before and after operation

3 讨论

国际尿控协会(ICS)定义膀胱逼尿肌无力(DU)为逼尿肌压力低或逼尿肌收缩时间短，通常伴有尿流率低，导致膀胱排空时间延长和/或不能在正常时间内完成膀胱排空[5]。逼尿肌无力是一种力量和/或持续时间减少的收缩，其特征是逼尿肌压力和尿流率降低，而膀胱出口梗阻(BOO)则是排尿时的阻塞，其特征是逼尿肌压力增加和尿流量减少。膀胱逼尿肌功能正常以及流出道通畅是排尿正常的两大先决条件，DU以及BOO均可导致排尿困难，排尿困难的程度由膀胱出口梗阻程度和膀胱逼尿肌功能状况共同决定。

一般认为BOO患者前列腺手术效果好，但有学者研究发现DU的病人在前列腺手术后的预后不佳，长期情况下也没有比未治疗的逼尿肌无力病人更好的预后，DU患者可能无法从手术治疗中获益。因此，许多学者认为区分DU和BOO对于预测前列腺手术的结果非常重要[6]。 然而，目前观点仍存在争议。一方面，没有直接治疗逼尿肌功能障碍的方法，治疗重点仍是通过手术最大限度地减少出口阻力，以改善排尿困难；另一方面，有学者发现不论术前是否存在DU，高功率绿激光或钬激光前列腺剜除术(holmium laser enucleation of the prostate，HoLEP)术后临床症状均有改善[7-8]，因而认为无需术前明确有无DU，通过手术治疗患者都能获益。

1 470 nm双效能激光和绿激光是两种新的前列腺增生治疗方式，根据既往经验两者均具有安全性好、效果好、创伤性小、恢复快等特点[9-10]。研究发现，激光治疗的合并DU的前列腺增生患者术后IPSS、Qol、Qmax较术前均有改善，10例DU病人术后拔除尿管后均排尿满意，在整个随访期间，患者均能自行排尿，无再次插管导尿的情况发生。结果表明，合并DU的前列腺增生患者非前列腺增生的绝对手术禁忌症，这也说明激光治疗合并DU的前列腺增生患者是有效的手术方式。Cho等[11]研究了有DU和无DU的HoLEP患者，结果表明：12个月时两组患者的生活质量和排尿效果均无差异，其结果也支持这个观点。

研究发现，所研究对象中，有6例膀胱出口可疑梗阻的患者术后排尿得到显著改善，并未出现尿潴留再次置管的情况。1例无膀胱出口梗阻的病人也获得了良好效果。原因在于：这些患者的膀胱镜检查结果均存在明显的前列腺增生，而无出口梗阻的病人膀胱镜下左侧叶明显增生，这表明在临床上判定手术时除考虑尿动力检查下的膀胱出口梗阻结果外，还应考虑膀胱镜的检查结果。衡怡伶等[12]实现了将序列膀胱内窥镜进行三维场景重建，保留了更多的膀胱镜检查信息，更有利于术后总结，以及预测病人预后结局。

叶发根等[13]对12例合并DU的前列腺增生患者采用TURP和同期膀胱造瘘的方式进行治疗，初步治疗结果发现：75%患者恢复排尿，膀胱造瘘的目的是保障术中视野清晰，术后让膀胱充分休息，有利于逼尿肌功能恢复。手术常规不行膀胱造瘘术，术中视野清楚，无水中毒并发症发生，术后无尿潴留重新置管情况发生。这可能是由于：①激光系统止血好，视野清晰，无需造瘘；②激光系统冲洗液为生理盐水，而非注射用水，术中注意保证冲洗通路通畅，因此无水中毒并发症发生；③病人例数少，有选择偏倚可能。

激光治疗前列腺增生的安全性早已得到公认[14-17]，本次研究中也未发现严重脑梗、心梗、血栓等严重并发症，术中出血少，无输血病例。偶有出血凝血不良现象，分析原因可能是：组织塌陷阻挡了出血血管，能量无法到达因而无法有效凝血，此时可采取围绕出血组织周围汽化的方法，将阻挡的组织汽化掉，暴露出血管，凝血基本奏效。这说明激光治疗合并DU的前列腺增生患者是安全的手术方法。

临床上，针对尿动力检查结果示DU的前列腺增生病人，详细告知其风险和益处，多数病人及家属顾虑手术风险大、预期效果差拒绝手术治疗。因此，临床例数相对较少，这是本研究的一个缺陷。

合并DU的前列腺增生患者通过激光微创手术能够获益，避免了留置尿管或膀胱造瘘引流尿液的问题，提高了患者的生活质量，减轻了患者的痛苦。

4 结论

(1)经尿道激光前列腺切除术治疗合并膀胱逼尿肌无力的前列腺增生患者是一种安全、有效的微创治疗方法,避免了留置导尿管或膀胱造瘘进行引流尿液的问题，减轻了患者的痛苦，提高了患者的生活质量。

(2)在以后的临床工作中遇见此类患者，充分告知患者及家属激光手术治疗的可能获益与风险的前提下可尝试手术，从而让患者从中获益。