超声清创联合湿性疗法在糖尿病足溃疡治疗中的应用

丁文茂 李岚 王松山

糖尿病足是由糖尿病所伴随的血管(包括微血管和大血管)病变、周围神经病变、皮肤病变和感染等共同作用下，引起的足部感染、溃疡和足部深部组织破坏[1]。糖尿病足溃疡造成的足部感染、化脓、溃疡等症状可导致溃疡面长期不愈、截肢(趾) 甚至死亡，是严重影响病人身心健康的并发症之一[2]。糖尿病足溃疡需要在控制血糖、改善全身状况的基础上进行足部溃疡伤口的外科治疗,以达到治愈的效果。超声清创和湿性疗法在糖尿病足溃疡的治疗中有其各自的优势。本研究旨在研究超声清创联合湿性疗法治疗糖尿病足溃疡伤口的临床疗效。

对象与方法

一、对象

2019年1月～2020年1月期间收治的糖尿病足溃疡病人68例，其中男38例，女30例；年龄40～81岁，平均年龄(57±24)岁。纳入标准：(1)符合糖尿病诊断标准[3]；(2)糖尿病病程≥5年；(3)Wagner分级2～3级[4]；(4)溃疡面积1～20 cm2；(5)愿意参与研究，并签署知情同意书。排除标准：有严重心、肺、肾并发症；对银离子敷料过敏；周围血管重度病变，即踝肱指数(ABI)<0.5[5]；凝血功能障碍及精神疾病；糖尿病足溃疡反复出现，病检疑似癌性溃疡创面；排斥或不宜使用超声清创技术治疗者。采用随机数字表法，将68例病人随机分入对照组和观察组，每组34例。两组病人性别、年龄、病程、Wanger分级、溃疡面积、感染程度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

二、方法

1.基础治疗： 两组病人均给予基础的内科治疗，包括密切监测和控制血糖、使用广谱抗菌药物及敏感抗菌药物治疗、改善病人全身微循环、减少局部受压、支持治疗、戒烟戒酒等。

2.局部伤口治疗：观察组在基础治疗方案上，采用深圳普门科技股份有限公司生产的Caremaster-A多功能清创仪，由国际造口伤口治疗师或外科医师来操作，选择超声清创功能进行清洗，按伤口情况调整超声频率大小，治疗时超声刀头前端轻触伤口处，成15°～ 45°倾斜，保持超声刀头在伤口上来回移动，利用雾状盐水冲刷伤口，将覆盖在伤口表面的生物膜层以及炎性腐肉清除掉。对于单次清创效果不佳，组织腐烂严重，有窦道形成的伤口可进行多次清创。清创时间根据伤口面积来调整，伤口面积<2 cm×2 cm，用大功率冲洗30～60秒；伤口面积≥2 cm×2 cm或者感染程度较深的伤口冲洗时间依次递增，对出现肉芽生长的溃疡采用低功率超声清洗持续30～60秒。清创完毕后采用银离子敷料覆盖伤口或填充窦道，外层敷料采用无菌棉垫。对照组采用传统清创方法：伤口周围的皮肤用0.5%碘伏消毒，采用3%过氧化氢清和0.9%氯化钠溶液清洗伤口至干净，炎性腐肉组织由国际造口伤口治疗师或外科医师进行锐器清创，潜行或窦道选用生理盐水均匀冲洗。清创完毕后采用银离子敷料覆盖伤口或填充窦道，外层敷料采用无菌棉垫。两组病人根据病人创面基底和渗液等实际情况确定伤口换药频率，运用湿性愈合理论选择适合的伤口治疗产品，给伤口创造湿性、平衡的生长环境，至完全愈合。

3.评估方法：(1) 伤口局部愈合情况评估使用BWAT伤口评估量表(Bates-Jensen Wound Assessment Tool，BWAT)[6]，该量表由15 个条目组成，其中2个条目不计分，为病人的伤口名称和伤口形状；其余13个条目描述伤口特点并采用Likert计分。BWAT得分范围为13～65分，分值越高，伤口越严重[7]。分别于治疗前、首次治疗后的第7天和第14天进行评估。伤口局部组织血流灌注情况采用PeriScan PIM激光多普勒血流灌注成像仪在伤口治疗前、治疗后7及14天对创面组织进行扫描，记录创面内上下左右4个位置处的血流灌注量，取平均值，记录统计后进行比较。分别统计两组病人伤口愈合时间，从糖尿病足溃疡伤口第1次开始清创计算起至创口完全愈合的时间，并记录两组病人在整个治疗期间共进行的换药次数。判定伤口愈合的指征：伤口闭合，过氧化氢溶液氧化反应阴性，即采用3%过氧化氢涂抹闭合区无泡沫产生。

三、统计学分析

结果

1.两组病人伤口愈合情况比较见表1。结果显示，两组病人 BWAT分值在治疗前比较，差异无统计学意义(P>0.05)；首次治疗后第7天、治疗后第14天，观察组病人BWAT评分分值低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组病人伤口BWAT评分比较

2.伤口局部组织血流灌注比较见表2。结果表明，治疗前两组病人伤口局部血流灌注比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后的第7天，两组病人伤口局部血流灌注比较差异无统计学意义(P>0.05)。在治疗后的第14天，观察组病人伤口局部血流灌注高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组病人伤口局部血流灌注的比较

3.两组病人伤口换药次数、愈合时间比较见表3。结果表明，观察组病人换药次数和愈合时间明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)

表3 两组病人换药次数和伤口愈合时间比较

讨论

严重的糖尿病足溃疡是造成糖尿病病人截肢最重要的危险因素。2012年，美国感染性疾病学会指南推荐将切开、引流等在内的清创术作为糖尿病足治疗的手段[8]。常规清创方法适合表浅及凹陷组织清创；对溃疡很深或组织状态很差的创面，仍需手术介入。糖尿病足溃疡组织坏死严重，常伴有潜行及窦道，易合并感染甚至引发败血症而危及到病人生命。因此，清洗创面，减少细菌定植，彻底清除坏死组织，保证引流通畅，是治疗的关键[9]。传统的伤口清创方法损伤大、出血多、如大创面需花费较长时间清创，疼痛明显，易造成病人耐受性差，清创效果存在一定的局限性。

超声清创术是是利用超声波设备的空化、乳化和止血效应作用于复杂的创口[10]，通过微喷射的水流和强大的压力实现杀灭创面表面的细菌、真菌、病毒及清除坏死组织的功能，尤其是对不规则、创口深、感染严重的伤口具有针对性的深入清创效果，可降低清创过程中对健康组织的损伤，缩小创口，保护神经、血管，达到无痛清创。该技术在糖尿病足溃疡治疗方面已取得较好的效果，是目前可代替传统锐性清创术处理复杂性、难治性伤口较为理想的清创方法[11]。另外，超声清创过程中喷射的水流能够扩张创面感染病变部位的血管，使创面血流量增加，在有效清除坏死组织后，改善创面微循环，有效输送细胞生存与修复必须的氧和营养，从而促进溃疡愈合[12]。研究表明，超声清创还可刺激成纤维细胞溶酶体活性和蛋白质的合成，间接引起前炎症细胞因子、生长因子释放，且超声能量在细胞和分子水平产生的机械力可以促进细胞分裂，进而加速创面愈合[13-14]。对于糖尿病足溃疡之类的慢性伤口，湿性愈合理论指出，适度湿润的环境才能达到最佳的伤口愈合状态。该研究选择银离子敷料具体应用于湿性疗法。银离子敷料具有强大的吸水性能，它能吸收自身质量25倍的水分，随着感染渗出液的增多，其释放出的可发挥超强杀菌力的Ag+就会越多，同时使伤口保持湿性愈合环境，有利于创口的愈合。上述两种治疗方法具有各自独特的优势，二者联合使用于糖尿病足溃疡病人的治疗，可以同时兼顾这两种措施的优点。

本研究结果表明，观察组病人治疗后第7天和14天，BWAT评分分值低于对照组，差异有统计学意义，观察组伤口愈合情况优于对照组。治疗后的第14天，观察组病人伤口局部组织血流灌注明显高于对照组，差异有统计学意义，观察组伤口微循环改善情况优于对照组。观察组病人换药次数和愈合时间少于对照组。由此可见，超声清创技术与湿性疗法两者联合应用更有利于控制伤口的感染，改善局部微循环，换药次数的减少和愈合时间的缩短，能够很大程度的减轻病人精神和肉体上的痛苦，同时也可以减少频繁换药而导致的新生组织损伤，利于伤口愈合。二者联合使用在糖尿病足溃疡的治疗中具有明显的优势。