妊娠期糖尿病患者分娩的新生儿发生低血糖的分娩期危险因素分析

黄诗韵，马翠，丁新

(首都医科大学附属北京妇产医院围产医学部，北京 100026)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是临床常见的妊娠期并发症，近年发病率呈升高趋势，GDM患者分娩的新生儿发生新生儿低血糖(neonatal hypoglycemia，NH)的风险明显增加。研究表明，GDM患者分娩新生儿的NH发生率高达27%[1]。严重低血糖可导致新生儿不可逆脑损伤及神经系统后遗症，NH是新生儿重症监护病房的最常见代谢性疾病之一[2]。

NH的发生与分娩期产科因素有关，如低出生体重儿、巨大儿、早产儿、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、新生儿溶血、先天性疾病、围生期应激以及分娩期母体血糖控制不佳、GDM等[3]。由此可见，GDM患者分娩期的血糖波动直接影响NH的发生，分娩期GDM患者的血糖管理十分重要。英国国家卫生与保健优化研究所指南推荐，分娩期维持GDM患者血糖水平在4～7 mmol/L，可降低NH的发生率[4]。然而，国内有关GDM患者分娩期血糖水平与NH发生的相关研究较少。本研究旨在探讨GDM患者分娩的新生儿发生NH的分娩期产科危险因素，以为减少不良妊娠结局提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2018年6月至2019年6月在首都医科大学附属北京妇产医院围产医学部规律产检并分娩的449例GDM患者的临床资料进行回顾性分析。纳入标准：①符合GDM诊断标准[5]；②新生儿确诊NH[6]，外周血葡萄糖<2.2 mmol/L；③单胎妊娠；④阴道分娩；⑤初产；⑥足月分娩。排除标准:①临床资料不完整；②糖尿病合并妊娠者；③合并妊娠期高血压疾病者；④双胎妊娠；⑤早产；⑥合并宫内感染者。根据NH的发生情况分为NH组(63例)和非NH组(386例)。

1.2观察指标及判断标准 收集GDM患者的临床资料：①年龄；②孕前体质指数，超重：体质指数≥24.0～28.0 kg/m2为超重，体质指数≥28.0 kg/m2为肥胖；③孕期胰岛素使用情况；④孕晚期血糖水平，血糖控制良好标准：空腹血糖≤5.3 mmol/L，餐后 2 h血糖≤6.7 mmol/L，糖化血红蛋白<5.5%[5]；⑤分娩时血糖水平，控制良好标准：随机末梢血糖4～7 mmol/L[7]；⑥总产程时限；⑦产程中分娩镇痛、产钳助产情况。

收集胎儿/新生儿的一般资料：①性别；②出生体重；③第二产程胎儿窘迫(胎心型)、胎儿窘迫(羊水型)的发生情况[8]；④新生儿出生1 min的Apgar评分，Apgar评分≤7分，存在新生儿窒息；⑤新生儿脐动脉血血气分析，pH值<7.15[9]。血糖监测及管理依据《妊娠合并糖尿病诊治指南2014》[5]。

2 结 果

2.1两组GDM患者一般资料和产时特征比较 NH组孕晚期和分娩期血糖控制欠佳的比例高于非NH组(P<0.01)；两组间其他指标比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 NH组和非NH组GDM患者一般资料和产时特征比较

2.2两组GDM患者分娩胎儿/新生儿的一般资料比较 NH组低出生体重儿或小于胎龄儿、胎儿宫内窘迫(胎心型)及出生1 min Apgar评分≤7分的比例均高于非NH组(P<0.05或P<0.01)。两组间其他指标比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 NH组和非NH组胎儿/新生儿一般资料比较 [例(%)]

2.3GDM患者分娩新生儿发生NH的多因素分析 以新生儿是否发生NH(NH=1，非NH=0)作为因变量，将单因素分析差异有统计学意义的变量纳入多因素Logistic回归分析，变量赋值见表3，结果显示，GDM患者分娩期血糖控制欠佳、低出生体重儿或小于胎龄儿是GDM患者分娩新生儿发生分娩期NH的独立危险因素(P<0.01)，见表4。

表3 NH发生的分娩期影响因素赋值

表4 GDM患者分娩新生儿发生NH的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

随着近年我国二胎政策开放以及人们生活水平的提高，发生GDM等妊娠期疾病的高龄、高危产妇逐年增多。2015年起，国内逐渐实施新产程时限，GDM患者产程中的血糖变化、血糖监测及管理成为产科关注的焦点[10-11]。胎盘是胎儿从母体获取能量(葡萄糖)的主要来源，随着妊娠的进展，胎儿从母体获取的葡萄糖量增加，导致孕妇血浆葡萄糖水平降低，孕妇孕期肾血浆流量及肾小球滤过率均增加，但肾小管对糖的再吸收率并不相应增加；此外，雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用，因此空腹时孕妇清除葡萄糖能力较非孕期增强。

早产儿、低出生体重儿或小于胎龄儿、糖尿病母亲所分娩的婴儿常发生NH，患儿常合并新生儿缺氧、新生儿硬肿病、新生儿败血症等。严重的NH持续或反复发作可引起中枢神经损害。GDM患者分娩新生儿发生NH的风险明显升高[12]。大量研究表明，GDM患者血清高血糖(尤其是分娩期)可通过胎盘循环缓慢刺激胎儿胰岛β细胞增生，使胎儿体内胰岛素分泌增多；新生儿出生后，脱离高血糖血液循环，体内高水平胰岛素促进糖异生及代谢消耗，导致NH发生[13-15]。本研究单因素分析结果显示，NH组患者孕晚期和分娩期血糖控制不佳的比例显著高于非NH组，NH组新生儿低出生体重儿或小于胎龄儿、产程胎儿窘迫(胎心型)、新生儿1 min Apgar评分≤7分的比例均显著高于非NH组。有研究表明，低出生体重儿或小于胎龄儿是NH发生的危险因素[13]，本研究结果与其一致。此外，产时疼痛及精神紧张等应激反应、产程血糖控制不佳等因素亦可引起GDM患者机体内环境的紊乱，引发胎儿宫内窘迫，导致新生儿窒息(1 min Apgar评分≤7分)[16]，这可能是NH和新生儿窒息发生的共同病理生理基础[17]。

NH是新生儿重症监护病房常见疾病，严重NH可导致新生儿脑损伤(皮质神经元损伤、脑皮质萎缩、实质出血和缺血性脑卒中、顶叶和枕叶白质损伤)，主要损伤大脑皮质神经细胞，以大脑皮质枕叶和顶叶区域受累最严重[18]。严重NH所致脑损伤表现为广泛的皮质受损，同时可合并白质、基底神经节及丘脑损伤。研究表明，绝大部分接受治疗的NH患儿不会发生脑损伤，NH患儿2岁时的神经发育与正常婴幼儿相近，但NH患儿4～5岁时的执行力和视觉运动功能等与正常婴幼儿存在明显差距[19]。既往研究普遍认为，无症状性低血糖几乎不会对新生儿神经系统产生影响，但近年研究显示，短暂性无症状性低血糖可导致某些神经系统后遗症[20]。因此，临床应采取有效预防措施避免NH高危儿发生NH，如避免寒冷损伤、尽早开奶、及时补充葡萄糖等。由此可见，明确GDM患者分娩新生儿发生NH的分娩期高危因素并积极预防治疗，对提高GDM子代远期预后有重要作用。

除新生儿自身因素外，母体分娩期相关因素也是NH发生的重要因素[21]。Gou等[22]研究认为，GDM患者孕前体重及孕期体重增长可影响NH等不良结局的发生。本研究中，两组孕前超重或肥胖比例比较差异无统计学意义(P>0.05)，可能与纳入样本量较少有关。Crowther等[23]研究显示，严格管理GDM患者孕期及分娩期血糖，可明显降低小于胎龄儿及围生期不良结局(如NH)的发生率。本研究多因素Logistic回归分析结果显示，分娩期孕妇血糖控制欠佳是NH发生的独立危险因素，故认为控制GDM患者分娩期血糖水平有助于降低NH的发生率。因此，规范控制血糖并加强分娩期GDM患者血糖监测，对降低母婴不良妊娠结局发生率有重要的临床意义。

综上所述，GDM患者分娩的新生儿是发生NH的高危人群，分娩期血糖控制欠佳、低出生体重儿或小于胎龄儿是NH发生的独立危险因素。因此，加强GDM患者孕期血糖监测，严格控制分娩期血糖水平及时发现并纠正NH是降低NH不良预后发生率的关键。