更换大剂量多巴胺时药物重叠点对血流动力学的影响

许添彩，穆 洋，田 淬

中国人民解放军总医院(第一医学中心),北京100853

多巴胺是临床最常见的抢救药物,许多急性心肌梗死、心源性休克、心功能不全的病人常出现血流动力学不稳,需要大剂量多巴胺来维持其血流动力学稳定,度过危险期。多巴胺的半衰期仅有2 min左右,如何确保药物精准、持续、均匀、安全输注,维持病人体内血药浓度的稳定,是临床多巴胺用药护理的重点和难点。目前临床上多采用微量注射泵输送药物,但有研究表明,更换微量泵或注射器、操作不当等会导致血流动力学改变[1-3],所以，换药方法的选择对维持药物泵入以及保证血流动力学稳定有非常重要的作用。笔者在实际工作中发现,不同的换药方式导致药物重叠点的不同,从而对病人血流动力学产生影响,并且在使用大剂量药物时表现得尤为明显。本研究旨在探讨更换大剂量多巴胺时药物重叠点对血流动力学的影响,为维持换药期间血流动力学稳定提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年4月—2020年3月我院心血管内科监护室应用多巴胺≥10 μg/(kg·min)的病人为研究对象,每例病人前5次更换药物为对照组,第6次～第10次更换药物为观察组。纳入标准:①病情符合多巴胺使用需求,签署危重症病人抢救用药知情同意书的成人病人；②持续使用多巴胺10～20 μg/(kg·min),且能够维持血压、心率稳定；③更换药物次数5次以上；④接受有创动脉压监测。排除标准:①合并心房颤动等监护仪无法计数心率的心律失常；②有其他重大脏器疾病、谵妄躁动等精神症状者。

1.2 研究方法

1.2.1 多巴胺换药方法

两组均采用自动化智能微量泵泵入药物,当一组多巴胺接近用完时,另一组多巴胺自动开启并以同样的速度进行药物的泵入。对照组泵管分别连接单腔微量泵延长管,其尾端连接在相邻三通接口上再与病人端相连,药物叠加点为距离泵管150 cm的三通连接处。观察组泵管使用10 cm双通连接管将泵管连接至同一单腔延长管,单腔延长管尾端与病人端相连,药物叠加点为距离泵管10 cm的双通连接管与单腔延长管连接处。观察并记录两组换药前后1 min、2 min、3 min的心率、有创收缩压数值,并分别计算变化值。

1.2.2 换药前后条件准备

为尽可能减少其他影响血流动力学稳定性的因素对本试验的准确性造成影响,对照组和观察组均需具备以下条件:①采用自动化微量泵对病人进行多巴胺输注和自动换药[4-5],两泵管垂直距离<10 cm；②输注多巴胺期间不可垂直移动微量泵[6]；③静脉通路选择中心静脉置管[7]；④血压监测均为有创动脉压监测；⑤换药前后3 min不调节其他药物输液速度；⑥换药前血压稳定、无病情变化；⑦换药前后3 min内不使用微量泵快推键。

1.2.3 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

58例病人,年龄56.5(51.0，64.0)岁,男33例,女25例；急性心肌梗死病人27例,心源性休克病人8例,急性心功能不全病人10例,心脏骤停气管插管病人13例；心率80.5(72.0，86.0)/min,有创收缩压104(100，108)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),左心室射血分数(LVEF)为(45.12±6.10)%,中心静脉压(CVP)10(9，14)cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),多巴胺输液速度13.0(11.5，14.0)μg/(kg·min)。按照纳入和排除标准,共纳入462例次数据,其中对照组234例次,观察组228例次。

2.2 两组病人换药前后心率变化情况比较(见表1)

表1 两组病人换药前后心率变化情况比较[M(P25，P75)] 单位：/min

2.3 两组病人换药前后有创收缩压变化情况(见表2)

表2 两组病人换药前后有创收缩压的变化情况[M(P25，P75)] 单位：mmHg

2.4 两组病人发生心率、有创收缩压变化比较(见表3)

表3 两组病人换药前后发生心率、有创收缩压变化比较 单位：例(%)

3 讨论

多巴胺是临床上危重症病人抢救和维持血流动力学稳定最常用的血管活性药物之一，特别是使用大剂量多巴胺时,由于药物的特殊性及用药后对血管的影响,更换药物的过程中,病人在半衰期内药物得不到输入,会使药物作用减弱或消失,输入过多则会使药物作用增强,最终导致心率、血压等血流动力学的改变[8-9],所以临床更换药物是影响血流动力学的常见原因。

目前,临床上已有大量研究和经验性总结:①为使直接换药法尽可能产生较小的血流动力学改变,通过加强护理人员的操作技能、缩短换药时间、提前配制药物、增强责任心等降低换药带来的不利影响。②随着经验的积累和研究的深入,许多研究证实,双泵并行3 s换药法可减小两组药物之间产生的时间间隔,保持药物的持续性,使换药对血流动力学的影响变得更小[10-12]。③无论是直接换药法还是双泵换药法,都需要护士投入较多的时间和精力关注药物和血压,但仍不可避免护士操作慢、未及时发现药物走空等不确定因素对血流动力学的影响[4,7],而自动智能化微量注射泵代替了护士的部分工作,护士只需将提前配制好的液体安装好,调整参数备用,待药物将近泵完时,装有新一组药物的微量泵会自动启动[4-5],此法简化了护士换药程序,避免了人为的不确定因素对血流动力学的影响。另外,有研究表明,微量注射泵垂直移动、输液途径、药物快推键等因素也会对血流动力学产生一定影响,同时研究针对这些影响因素采取了相应的措施[3,6-7]。

本研究根据现有的研究结果主动规避影响血流动力学的因素,同时采用自身对照试验的方法进行研究,防止不同病人、不同病情有可能对结果造成的影响,目的在于观察血流动力学稳定性与药物更换时药物重叠点的关系。使用大剂量的多巴胺的危重症病人对多巴胺敏感度高、短时间依赖性大,一旦进入体内的血药浓度改变,病人的血流动力学也将产生改变。本研究对照组微量注射泵延长管长150 cm、容积2 mL,药物重叠点在延长管尾端三通处,距离泵管出口150 cm,微量注射泵开启时延长管内顺应性小,泵入药物阻力大,使进入病人体内的药物短时间内减少,从而影响了血流动力学的稳定性[7]；观察组微量注射泵延长管主腔为原持续泵入中的液体通道,双通连接管距离泵管10 cm、容积0.13 mL,药物重叠点在双通延长管与主腔延长管处,距离泵管出口10 cm,延长管内顺应性大,泵入药物阻力小,更容易使药物进入体内,有利于药物的持续、均匀泵入,降低了换药对血流动力学的影响。研究结果显示,观察组有创收缩压变化值小于对照组,说明两组多巴胺药物完成更换后重叠点距离泵管出口越近,对血流动力学的影响越小,即血流动力学的稳定性与药物更换后重叠点有密切关系。

4 小结

在危重症病人中使用大剂量多巴胺,换泵过程中需要尽可能地维持血流动力学稳定,确保病人用药安全。探索两组药物更换时的重叠点,亦是探索维持血流动力学稳定的平衡点。本研究证实了多巴胺药物更换时药物重叠点是影响血流动力学稳定的因素,同时为优化换药效果提供了依据。血流动力学的稳定性受诸多因素的影响,本研究仅对部分影响因素进行了规避,采取有效措施,但也为今后在工作中可以进行更深入的临床研究提供了依据。