膝关节置换术后实施冷疗法缓解疼痛及肿胀效果评价

欧敏亚,谢红仙,张 琳,赵 琴

1.宜兴市人民医院,江苏214200；2.无锡市人民医院

膝关节退行性骨病是老年人的常见疾病,有研究报道,50岁后男性发病率约为35%,女性则高达70%[1-2]。另外,随着关节炎、类风湿性关节炎等发病率的不断上升,需进行关节置换术的病人也越来越多。这种手术可消除疼痛,恢复膝关节原有功能,同时纠正畸形,以获得长期稳定[3]。但是,经置换术后,病人大量出血、患肢疼痛、肿胀以及睡眠质量下降在临床上极为常见,轻者出现上述症状,重者可出现伤口感染等后果,严重影响手术效果及关节功能恢复[4]。以往膝关节置换术后常规处理方法是以厚棉垫局部加压包扎,以减轻病人疼痛,但是,大量实例表明,这种方式效果欠佳,需寻找另一种有效的止痛方案[5]。近年来,冷疗法逐渐受到了多数医护人员及病人的青睐,利用寒冷刺激皮肤、黏膜的物理方法达到减轻疼痛的目的[6]。众所周知,低温对消肿、止血、止痛等均有一定效果,而冷疗则可减少出血、缓解肿胀,因此,冷疗法在膝关节置换术后护理中评价普遍较高[7]。本研究将冷疗法用于膝关节置换术后病人护理中,以进一步探讨其效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2016年10月—2018年10月收治的膝关节置换术病人57例为对照组,另选取我院2018年11月—2019年11月收治的膝关节置换术病人57例为观察组。对照组男32例，女25例；年龄48～79(58.64±9.56)岁；原发疾病：骨性关节炎19例,类风湿关节炎24例,创伤性关节炎14例；职业农民27例,工人30例；文化程度：小学及以下20例,初中27例,高中及以上10例。观察组男34例，女23例；年龄45～78(58.74±9.42)岁；原发疾病：骨性关节炎22例,类风湿关节炎23例,创伤性关节炎12例；职业：农民25例,工人32例；文化程度：小学及以下23例,初中26例,高中及以上者8例。本研究经我院伦理委员会批准通过。两组性别、年龄、原发疾病、职业及文化程度的差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 入选标准

①膝关节置换术手术指证者(年龄55岁以上，膝关节骨性关节炎；类风湿性关节炎；创伤性关节炎；膝关节不稳、僵硬或畸形)；②X线或CT影像显示膝关节面有明显破坏；病人有中重度持续疼痛,保守治疗得不到改善；③意识清楚,能较好地配合治疗及各项检测操作者；④患方签署知情同意书。

1.3 排除标准

①存在活动性感染；②屈肌功能障碍、无法主动屈膝者；③无症状的膝关节强直者；④神经性关节炎者；⑤既往有股骨、胫骨骨髓炎史者；⑥膝关节明显血液供应不足者；⑦不予配合研究者。

1.4 干预方法

两组均由同一手术团队完成膝关节置换术。选取正中切口,针对内翻畸形、外翻畸形、固定挛缩畸形实施相应松解术式,然后进行截骨,处理髌骨,维持其正确的位置及运动轨迹,再植入假体。最后安置引流,关闭切口。皮肤缝合后,用纱布、棉垫加压包扎,以单层弹力绷带包裹整个患肢。术后应用抗生素7～10 d,以防感染。

1.4.1 对照组

采用常规护理。病人术后去枕平卧6 h,患肢下垫以软枕抬高,保持中立位,以避免腓肠肌和腓总神经过度受压。固定引流管,防止拉扯、扭曲、折叠、脱落。护理人员时刻观察患肢肢端皮肤、温度、颜色及感觉有无异常,是否出现肿胀等,踝关节保持中立位,防止足下垂,避免深静脉血栓。术后12 h给予病人常规冷敷,即将250 mL氯化钠溶液注入塑封袋冷冻,外层包裹绒布,进行冰敷。术后12 h内局部冰敷,每次30 min,每日4 h。依据病人引流量情况,一般术后48 h即可拔除引流管,2周后拆除缝线,练习持拐走路。

1.4.2 观察组

在常规护理的基础上再采用冷疗法干预,术后12 h内局部常规冰敷,方法与对照组相同。12 h后采用美国GameReady加压冷疗系统(GRPRO 2.1),局部皮下软组织温度维持在8 ℃左右,压力控制在40～50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)范围内。将水和冰块按比例放入储冰槽,连接冰囊(包裹一层保护套),最大限度覆盖病人膝部,确认安置是否稳固。打开电源开关,在手动模式下设置温度及压力,按“播放”按钮启动。冰桶放在治疗车上,略高于患肢平面。每次30 min,每日4 h。

1.5 观察指标

1.5.1 疼痛程度

采用视觉模拟评分法(VAS)[8]于两组术后6 h、12 h、24 h、48 h、72 h评估病人疼痛程度。以0～10分计分,分数越高表示病人疼痛程度越高。

1.5.2 肿胀情况

根据《实用专科护士丛书(骨科分册)》标准[9],确定两组术后6 h、12 h、24 h、48 h、72 h肿胀情况。轻度：较为常见的皮肤肿胀,尚存在纹理,皮肤温度正常；中度：肿胀较为明显,皮纹消失,皮肤温度轻微升高,但是没有出现张力性水疱；重度：肿胀明显、肿块发亮,皮肤温度上升较多,出现张力性水疱。

1.5.3 切口引流量

收集两组术后3 h、6 h、12 h、24 h引流液至带有刻度的容器中,读取刻度，计算均值

1.5.4 睡眠质量

采用匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)[10],评估两组术后24 h、48 h、72 h睡眠质量。该量表由18个条目组成7个因子,各因子均按0～3等级计分,总分0～21分。计算两组均分,得分越高表示睡眠质量越差。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 两组术后疼痛评分比较

观察组术后12 h、24 h、48 h、72 h疼痛评分均低于对照组(P<0.05)。详见表1。

表1 两组术后疼痛评分比较单位：分

2.2 两组术后肿胀情况比较

观察组术后12 h、24 h、48 h、72 h肿胀情况改善均优于对照组(P<0.05)。详见表2。

表2 两组术后肿胀情况比较 单位：例(%)

2.3 两组病人术后切口引流量比较

观察组术后3 h、6 h、12 h、24 h引流量均少于对照组(P<0.05)。详见表3。

表3 两组术后切口引流量比较单位：mL

2.4 两组术后睡眠质量评分比较

观察组术后48 h、72 h睡眠质量评分均低于对照组(P<0.05)。详见表4。

表4 两组术后睡眠质量评分比较单位：分

3 讨论

3.1 冷疗法可有效缓解膝关节置换术病人术后疼痛及肿胀情况

本研究中,观察组术后12 h、24 h、48 h、72 h疼痛程度均轻于对照组(P<0.05)。说明冷疗法应用于膝关节置换术后病人护理可有效缓解其疼痛。冷疗是通过交感性反应收缩血管,减少其外周血流量,并改变通透性,达到减轻水肿及渗出,发挥止血、止痛作用[11]。而痛觉的产生是因肿大的组织压迫了神经末梢,一旦水肿减轻后,疼痛必然能得到缓解[12]。研究中,观察组术后12 h、24 h、48 h、72 h肿胀情况改善均优于对照组(P<0.05)。说明冷疗法可有效缓解膝关节置换术病人术后肿胀情况。而病人的疼痛程度几乎是随着关节肿胀情况同步变化,也进一步证明了这一点。

3.2 冷疗法可有效减少膝关节置换术病人术后引流量

由于膝关节滑膜范围广,血管分布密集,加之术中截骨面多、软组织剥离等,容易引起出血[13]。且手术会对部分血管内皮细胞造成损伤,从而激活相关凝血因子,而软组织损坏、血管破裂、炎性细胞浸润等,均进一步刺激炎症因子,使其大量释放,最终导致血管反应性扩张、切除部位血管残端不断出血,这是病人术后出血的主要原因[14]。在本次研究中,观察组术后3 h、6 h、12 h、24 h引流量均少于对照组(P<0.05)。说明冷疗法应用于膝关节置换术后病人护理可有效降低其出血量。这主要是由于冷疗通过低温影响机体浅层血管,促进其收缩,从而降低血流灌注,减少出血。与Boettner等[15]研究结果一致。

3.3 冷疗法可有效提高膝关节置换术病人术后睡眠质量

临床上认为,病人的睡眠质量与其生理状况密切相关。在本研究中,观察组术后48 h、72 h睡眠质量评分均低于对照组(P<0.05)。说明冷疗法应用于膝关节置换术后病人护理可有效提高其睡眠质量。有研究表明局部降温可减少白细胞附着,进而减轻其与血管内皮细胞的相互作用,即抑制炎症[16]。此外,冷疗通过低温钝化末梢神经,减慢信息传导,有助于降低其敏感性,减轻疼痛。研究中,观察组术后12 h疼痛程度便开始降低，24 h、48 h、72 h均明显优于对照组,且术后48 h、72 h睡眠质量优于对照组,说明疼痛是影响其睡眠的重要因素。观察组因术后较好地控制了疼痛,所以睡眠质量显著高于对照组。

综上所述,冷疗法应用于膝关节置换术病人术后护理可有效缓解其疼痛及肿胀情况,降低出血量,提高睡眠质量,值得临床推广。