精细化视角下医院日间手术预算目标管理及绩效考核探讨

■ 刘 艳 杨 娟 吴镝娅 张瑞迪 徐雪慧 陈利娜 张丽华

日间手术在缩短了患者住院时间的同时，仍能为患者提供先进的医疗技术服务，并有同样严格的术后观察及随访要求，符合国家“为群众提供方便、有效、安全、价廉”的医改总目标[1]。以预算目标管理与绩效考核为抓手，协同日间手术实施精细化管理，对提高公立医院运营效率、促进医院健康可持续发展具有重要意义[2]。

现阶段，国内外关于日间手术的研究多集中于发展优势、运行模式及费用控制等方面[3]。如何利用国家政策指导将日间手术的预算目标与绩效管理结合起来，进而推动日间手术的开展是医院共同面临的新课题。2019年年初，湖北省ZN医院实行日间手术预算目标管理及绩效考核，运用精细化过程管理取得了很好成效，构建了“预算牵头，绩效收尾，全过程管控”的日间手术闭环管理机制，管理效果具有借鉴意义。

1 确定日间手术预算目标

1.1 设置日间手术的预算指标

预算指标的确定是预算目标管理的关键，也是预算执行方向和绩效考核的依据[4]。在设置预算指标时，案例医院遵循S M A R T原则，即具体（Specific）、可衡量（Measurable）、可实现（Attainable）、相关（Relevant）、时限性（Time-bound），同时根据2020年三级公立医院绩效考核的政策文件及医院战略发展方向，通过德尔菲法等方法从数量和质量两个维度设置日间手术预算指标。该指标在数量方面包括日间手术总量，日间手术中三、四级手术量及微创手术量；在质量方面则主要涉及日间手术中途退出比例及24小时内二次手术患者例数占比。

1.2 确定各业务科室的日间手术预算目标值

为了更科学合理地确定日间手术的预算目标值，案例医院先将医院总体日间手术预算目标下达至运管部，再由运管部将总体目标值分解至各业务科室。在确定科室预算目标值时，以上年度实际数据为基准，梳理科室既往数据，调取曾收治的日间手术相关术式病例数据，对病例数、年龄、住院时间、并发症的情况进行分析。数量预算指标方面，扣除中途退出及疾病主诊断与主手术操作明显不符的日间手术，再对同比前一年日间手术量增长的科室，考虑其不合理的增长进行一定比例的核减，在此基础上确定科室日间手术的数量目标值。质量指标方面，为保证相对公平，对于同比前一年质量指标下降且绝对值小于1%[5]（国际普遍认为理想的日间手术质量标准）的科室，可以考虑其质量指标标准固定不变，尽量避免绩效考核“鞭打快牛”的问题。日间手术预算目标下达至科室后，科室根据学科发展方向、新技术新业务预开展情况及人力资源配置情况可申诉预算调整，若申诉理由符合医院战略发展方向且理由充分，可进行预算调整。

1.3 考虑政策及学科整合等因素导致的日间手术数量变化

根据国家卫生健康委发布的国家三级公立医院绩效考核操作手册，国家层面对日间手术病种及术式目录进行了修订，编制相关预算时应结合考虑。此外，因案例医院在预算编制年度引入若干优秀学科带头人，部分学科调整的同时，开展了大量新技术新业务，日间手术数量发生较大变化。如引入甲乳外科学科带头人后，科室在预算编制年度开展了较多以前年度未开展过的超声引导下甲状旁腺射频消融术，因此在编制工作量预算时应以引入学科带头人且新技术新业务较为稳定后的期间作为预算基期进行科学预测。

2 日间手术预算绩效考核

2.1 月度考核与年度考核相结合

在日间手术预算目标管理制度下，随着案例医院日间手术的全面推广，医院改变了原来的专项考核模式，把日间手术预算考核纳入月度KPI考核指标体系，将月度考核与年度考核相结合，切实把预算管理与绩效考核相融合，避免“绩效考核”与“预算管理”两张皮现象。其中，月度考核以扣分为主，考核结果用于科室当月的绩效分配，真正做到“按月考核，按月兑现”；年度考核以加分为主，对超预算完成的科室给予手术绩效奖励，结果体现在科室年终绩效中，即在质量指标达标的基础上，按数量指标超预算比例进行分档进行不同金额的奖励。

2.2 一次分配与二次分配相结合

在将日间手术预算目标下达至各业务科室后，为真正落实精细化管理，且在保证日间手术医疗质量和医疗安全的前提下实现质与量的平衡发展，案例医院除了在科室一次分配中同时设置数量指标和质量指标进行考核，还拟定了日间手术相关的绩效二次分配指导意见，要求各业务科室在此框架下进行绩效二次分配，明确预算主体责任，层层抓落实，人人讲责任，将预算绩效考核的理念深入科室建设中，并明确科室主任为第一责任人。对于无法完成预算数量指标或质量指标不达标的，由科室内部分析差异原因，落实差异责任，做到职责到位、责任到人，在科室当期绩效分配中根据责任占比进行绩效扣罚。

2.3 薪酬激励与精神激励相结合

除薪酬激励外，医院会定期或不定期利用干部例会及微信群、院内OA网等形式公示各临床科室日间手术预算目标完成情况，提醒日间手术数量或质量未达预算目标的科室加强管理。对于严重未达标或患者投诉率高的科室，由医务处或院领导进行警示性约谈，督促规范医疗行为，降低医疗风险。对于在保证医疗质量和安全基础上超预算完成日间手术目标工作量的科室及个人，除给予绩效奖励外，医院通过周会、内网等进行宣传表扬，邀请其在日间手术专题会上于全院范围内介绍经验，并将日间手术的考核结果作为年度考核、职称晋升及科室资源配置的重要依据，真正促进日间手术的高质量发展。

2.4 预算绩效考核与医院战略目标相结合

科学的预算绩效考核机制是促进医院健康稳定有发展的“助推器”，也是医院管理者深入推进医改、抓好落实的“总抓手”[6]。2018年起案例医院积极开展“手术结构调整策略”，鼓励开展微创手术及复合手术，以适应当前“内科外科化，外科微创化”的趋势，体现三级医院功能性的结构调整转变[7]。因此，在进行日间手术预算绩效考核时，对于经医院专家组认定的重点病种及重点手术，在进行考核加分时，给予双倍或三倍的加分系数的绩效倾斜。

3 实施全过程管控

3.1 规范临床路径，严格纳入标准

标准化是精细化管理的基石。针对各业务科室拟开展的日间手术术种，医务处牵头制定了标准化的临床路径，明确手术前后的患者评估、麻醉要求及日间手术退出标准；同时，实行医师、患者、手术种类“三准入”制度，医师开展日间手术需同时满足技术准入资格及副主任医师以上职称两个条件，由医师个人提出申请，科主任考核同意后经医务处审批并备案。此外，准入标准实行动态管理，当发生责任性医疗纠纷时一票否决，免除其手术资格。因日间手术的麻醉要求既要保证手术快速有效进行，又要保证术后恢复快、后遗症少，因此对日间手术患者实施两次麻醉评估制度，即手术前麻醉评估和手术当日再次评估。

3.2 优化手术流程，保障患者安全

患者安全是精细化管理的核心。案例医院严格执行相关医疗制度，除严格的准入标准外，针对每一个医疗流程进行梳理、完善和改进。术前准备方面，针对患者谈话、手术患者身份及手术部位确认、术前评估等环节都规范相应流程。术中执行严格的手术核查制度，由手术医师、麻醉师及护士对患者、手术方式及麻醉方式等进行三方核对。术后评估方面，执行主刀医师及手术科室负责制，密切关注患者身体状况，保证患者无异常出血、剧烈疼痛等手术异常情况方能离院，若患者术后出现严重不良事件，不能正常出院，须转原手术科室或重症监护室治疗。对于正常出院的患者，除告知术后注意事项外，医院制定了出院随访制度，安排专人进行随访，发现问题及时介入，并鼓励患者通过专用咨询电话随时获得指导，提升患者满意度。

3.3 开启绿色通道，提供便捷服务

便捷高效的服务是精细化管理的体现。案例医院安排高年资的手术专科及麻醉医师在门诊坐诊，进行日间手术的术前评估及麻醉评估。同时，为日间手术科室制作了专用管理章以进行标记，医技科室可为标记患者开通绿色就诊通道，安排其在急诊患者之后，平诊患者之前就诊检查。此外，为方便日间手术患者办理出入院结算，实现一站式结算服务，财务处在门诊开通了日间手术出入院结算窗口，减少患者往返，提高结算效率。针对医保患者，科室安排护士帮助患者与医保部门对接，免除病人后顾之忧。

3.4 强化部门联动，重视日常管理

跨科室通力合作，日常管理联动化是精细化管理的重点。为促进医院日间手术全面推进，案例医院建立职能部门联动和例会制度，强化各部门联动，形成工作合力。信息中心在信息系统中设置日间手术专用模块，所有术种、医务人员资质及患者信息都记录在日间手术管理信息系统中，当所有手术准入的各种设置完成时，患者才能被收入日间病房；在系统中对日间手术患者进行标识，提醒医师注意医疗质量和安全管理；在定期召开的部门联动会议上，医务处、运管部及临床医技科室分析出现的问题，梳理流程堵点，确保各环节无缝对接；医保部主动与省医保局联系，确定DRG支付政策下各病种医保结算政策并积极与医保局反复沟通，争取利好政策。

4 取得的成效

医院实施日间手术预算目标管理与绩效考核成效明显，分别从医疗效率、手术结构、质量安全和患者费用4个方面比较2018-2020年的各项数据，数据统计差异具有统计学意义（P＜0.001），见表1。

表1 2018-2020年案例医院日间手术相关数据统计

5 讨论

5.1 构建了“预算牵头，绩效收尾，全过程管控”日间手术闭环管理机制

与传统的预算管理相比，预算目标管理及绩效考核不是单纯的编制自上而下、上下结合的预算，而是将预算分配机制进行转变。绩效考核是预算管理的生命线，更是预算管理工作得以顺利实施的基础保障，它是预算的逻辑起点，也是预算的收尾环节[8]。因此在预算管理过程中需设置科学合理的绩效目标，将绩效贯穿于预算目标管理的全过程，并将预算绩效考核结果应用于科室及个人的激励约束机制中，以充分调动其积极性。案例医院在确定日间手术预算目标时综合考虑了政策及学科调整等客观因素及各科室历史数据，在预算绩效考核时做到了考核维度多元、考核责任细分、考核形式多样，实现了预算考核的精细化。同时，全过程管控更是强调了在日间手术各个环节上统筹兼顾、无缝对接，对日间手术的临床路径、资格准入、手术流程、便民服务等具体管理内容的实施过程进行管控，构建了“预算编制有目标、预算执行有监控、预算完成有评价、评价结果有反馈、反馈结果有应用”的全过程日间手术闭环管理机制[9]。

5.2 形成了“安全、便捷、高效”日间手术精细化管理模式

随着医改进入攻坚期，公立医院普遍面临着从规模扩张型向质量效益型转变的压力。在管理模式上由粗放的行政化管理转向全方位精细化管理，提升医院运营管理精细化水平是公立医院实现转型发展的必由之路[10]。精细化视角下日间手术的预算目标管理及绩效考核的内涵就是运用精细化理念制定日间手术的预算目标及绩效考核方案，重塑日间手术流程，在常规管理模式的基础上将责任细化，去除无关环节，形成安全、便捷、高效的日间手术精细化管理模式。对患者而言，缩短了住院时间，降低了住院费用；对医院而言，提升了医疗质量和管理效率，实现了患者和医院的双赢。

5.3 预算考核指标需进一步优化

从2020年与2018年日间手术的各项指标数据对比结果来看，随着案例医院对日间手术实行预算目标管理及绩效考核，年度日间手术各项指标不断改善和优化，在一定程度上达到了开展日间手术的愿景。在未来研究中，预算考核指标还需进一步优化和完善。首先，需平衡预算考核指标数量和考核效果。从全面性要求考虑，评价指标应尽量具体细化，数量也就随之增加；但指标数量过多客观上增加了绩效考核的工作量和复杂程度，推行阻力增加的同时降低了医务人员的工作积极性。同时，医院的发展是一个动态过程，医院战略目标会随着医院发展情况的变化而变化，而医院预算绩效目标和具体指标也应适时调整。因此，如何将日间手术评价指标的数量控制在合理范围，并根据医院战略发展方向对其进行调整需要进一步深入思考。