标准化病人评价医疗服务质量的研究动态及其应用

■ 侯梦池 郭 蕊

2020年12月《三级医院评审标准（2020年版）》发布，明确要求“熟练运用医疗质量管理工具开展医疗质量管理与定期评估，及时分析和反馈，对医疗质量问题和医疗安全风险进行预警和干预，对存在的问题及时采取有效干预措施，评估干预效果，促进医疗质量持续改进。”质量评价是遵循规范化的方法，有计划、有组织地全面评价服务过程中各环节的质量要素，从而促进医院质量管理不断升级的一项重要政策工具。医疗质量与安全是医疗卫生领域的焦点，如何进行质量评价始终是国内外学者重点关注的内容。目前，关于医疗服务质量的评价，学者进行了大量的研究，以服务为基础的质量应该包含3个构成要素：其一，能否满足顾客要求；其二，能否达到服务标准；其三，能否达到最好的可能[1]。现有的评价方法包括指标法、病例法、观察法、情景模拟法、标准化病人法[2]。在降低培训成本、保证培训质量的情况下，标准化病人法（standardized patients，SP）利用标准化的病人进行服务质量评价，既可满足质量的构成要素，在评价医疗服务质量方面又具有明显的优势，如全面、实际、准确、具有可比性，是评价服务质量的“金标准”[3]。

1 标准化病人概念界定

1964年Barrows 博士提出“标准化病人”概念[4]，在医院训练了一名艺术系的女模特扮演患有神经性疾病的患者，由其表演并录制成视听资料，用于考核见习生的问诊和体格检查。直接利用表演者考核学生，这样既可以避免在临床考试中使用真实病人的反感情绪，又可以由表演者对医学生的临床技能直接评价。

在控制疾病类型、降低培训成本、保证培训质量的情况下，SP评价医疗服务质量方面具有明显的优势。首先，因一般使用手机录音记录诊疗过程，且在诊疗结束后即时对SP进行访谈，可以全面获得诊疗过程的定性、定量资料，并且不管是人际沟通还是医生的技术服务，都可以很好地评价。其次，由于医生没有意识到自己正被评估，不会表现出与平时不同的行为特征，可有效避免“霍桑效应”。因经过培训，SP较少受自身、环境原因的影响，且通过录音设备的使用避免了回忆偏误。最后由于病例都是常见并且标准化的，可以比较不同形式及地区医生的服务质量[2]。SP也存在一定的缺陷。首先，由于SP成本较高，对SP志愿者的要求也较高，一般研究样本量较少；其次，SP对疾病的选择要求也较高，研究内容有限。

2 研究进展

最初对SP的研究主要集中在医学教育领域，广泛地应用于病史采集、体格检查、信息告知、医患沟通等面向不同阶段医学生的临床技能教学与评价，对提高临床实践教学水平起到了积极的促进作用[5]。此后，医疗服务质量逐渐成为一个结果变量，对其进行描述、评价和分析。

医疗服务质量评价研究对象主要集中在三方面。第一是基层医疗机构。有学者利用SP对医生咨询表现进行评定，以莱斯特评估工具为标准判定评估者专业是否会影响全科医生的咨询表现评估结果[6]；利用SP评估住院医师接触吸烟者、给予吸烟者建议的能力，并评估病人电子健康记录中描述吸烟的内容与咨询风格、处方的关系[5]。有学者采用SP，测量和评估中国农村基层医疗服务的质量[7]；采用SP，并配合问卷调查法、临床情景知识法，识别流动人口就医诊所的医疗服务质量，并分析其相关影响因素[8]。利用SP调查农村基层医疗机构医疗服务质量及考核现状，分析考核与医疗服务质量之间的关系及考核对医疗质量作用机制[9]；有研究以7个省为例评估中国初级卫生保健（包括社区、卫生院、村医、妇幼保健院等）的医疗服务质量[10]。

第二是药房。有学者利用SP评估巴基斯坦社区药店为2型糖尿病患者提供的咨询服务质量，发现最常见的咨询服务是饮食指导和治疗剂量[11]；利用SP评价约旦社区药房医师对待头痛病人咨询的情况，发现药物使用建议往往是在没有获得有关症状或病人病史的基本信息的情况下提出的[12]；研究者使用SP探讨患者、药师和药房特征是否影响社区药师提供的咨询，发现男性患者接受更好的咨询，具有药学硕士学位的药师提供了更好的咨询，大多数社区药师提供的信息侧重于药物名称，很少评估病人的病史或药物使用情况[13]；有研究利用SP研究澳大利亚社区药房的工作人员是否能识别模拟患者5-羟色胺综合征的症状，发现只有不到一半的医师提出了5-羟色胺综合征的可能性[14]；研究者利用SP评估卡塔尔药师对急性获得性胃肠炎的咨询做法，发现其做法低于预期[15]。国内学者利用SP调查各地药店医保卡购买生活用品的情况，并分析影响因素，发现近一半的药店可以用医保卡购买生活用品，年龄和文化程度对是否用过医保卡在药店购买生活用品有显著影响。

第三是公立医院和民营医院的比较。通过对公立医院和民营医院在医疗服务过程、结果及社会反映效果进行比较分析，剖析不同类型医院内部运作效率及外部服务水平的差异[16]。

3 评价过程

SP的实施共包括5个阶段：病例选择、剧本设计、招募和培训SP、实施调研和数据处理。

3.1 病例选择

医疗服务质量评价的疾病选择需要满足条件见表1。目前国内外的研究中，疾病选择包括不稳定型心绞痛、肺结核、小儿痢疾（腹泻）、慢性放射性直肠炎、癌症复发、尿道狭窄、勃起功能障碍、抑郁症或焦虑症、急性胃炎、急性支气管炎、抽烟、头痛、糖尿病、哮喘等，其中国内以不稳定型心绞痛、肺结核、小儿痢疾（腹泻）为主。

表1 SP病例选择条件

3.2 剧本设计

剧本中应包含病人个人信息、疾病发病症状等有关信息，制定统一的标准化答案，用来回答医生所有可能会问到的相关问题。剧本设计应在专家学者以及临床医生研究讨论下制定，对剧本的可行性和准确性反复检验和推敲。剧本描述应包括内容：社会和人口概况、病史、体格检查、实验室和成像、诊断。

社会和人口概况：（1）社会经济信息（姓名、性别、年龄、教育、职业、家庭结构、着装偏好、医疗保险参与情况等）；（2）与临床医生互动的性格（积极、内向等）；（3）与健康有关的生活方式（运动、饮食、作息等）。病史：（1）疾病信息（病情严重程度，病情持续时间等任何身体或心理问题）；（2）就诊原因（病情恶化等）；（3）已经或目前接受的治疗。体格检查：身体检查。实验室和成像：曾经有过的实验室结果和成像。诊断：要求医生做出的诊断（包括转诊，处方，保守治疗等）。

3.3 招募和培训SP

招募标准通常要求SP有一定文化素养和理解接受能力，具备表演才能，有较好体力、记忆力、注意力等。部分研究招募教师或研究生，部分招募本地人，也有研究面向社会开展SP的招募。招募结束后需对报名者进行模仿能力、沟通能力、反馈能力、配合能力等培训，模拟合格者才能正式成为课题组SP团队的一员。值得注意的是，一般对非专业医学背景的人群进行招募，其更可能不存在医学思维定式，更符合普通病人的特征，在行为体征表现上有相似之处，降低扮演中医生察觉的可能性。

课题组根据SP特征，每个SP仅负责扮演一种角色，需确保SP调研期间没有其他疾病，确保医生的诊断不会因为他们自身身体原因误导。课题组对SP进行了以熟悉剧本和场景模拟为目的的为期1～2周培训，确保SP能够按照标准化方式做出回答并妥善处理紧急情况，以确保调研成功完成。

3.4 实施调研

调研员需根据研究内容对调研期间的每个时间节点进行记录，一般由调研员陪同就诊，就诊期间通过录音、摄像等方式记录全过程，并在结束后分别完成文字记录。根据研究内容不同，记录的内容略有差异。国内普遍使用3个指标：其一，诊断过程的完整性，即医生的问诊、检查内容与标准指南的符合程度；其二，治疗方式的正确性，即医生的治疗方式与预设疾病正确治疗方式的符合程度；其三，诊断结果的正确性，即医生的诊断结果与预设疾病的符合程度。

3.5 数据处理

根据研究内容对获取的数据进行定性分析、定量分析。

4 质量控制

尽管SP是经过培训的人员，但对其设计一些质量控制方法是必要的，而这在其他文献中比较零散。作者在综合国内外学者研究的基础上，对SP的质量控制设置为事前、事中和事后。

4.1 事前控制

除了按要求培训SP外，服务质量量化尺度设计应事先尽可能刻画精细，对各题明确标准答案，建立客观依据和规则，而不是单纯凭主观印象进行归类和划分。以服务标准为依据而设计的问卷可以有效降低结果中因主观因素造成的偏误。此外，还需要进行预实验，以保证SP在正式调查中在不被识别的前提下准确完成就诊过程。

4.2 事中控制

事中控制有必要借助于一定的录音、录像设备。一方面，为最后的评价提供证据；另一方面也是对SP的一种监测。所以要求SP在隐蔽状态下全程进行录音、摄像，完成就诊离开后随即填写问卷。

4.3 事后控制

调查员对SP收集到的数据进行汇总，并根据录音和录像材料逐一审核。若发现SP工作中存在失误，则需要补充一次调查，以保证样本数量。一方面达到对SP工作的有效控制，最大程度保证了由SP收集的数据质量；另一方面也保证了研究的有效性。

5 评述与展望

应用SP评价医疗服务质量的相关研究比较少，通过对国内外的相关文献进行检索和梳理，发现SP的使用流程已经十分明确，但是目前还有一些领域需要探索。首先，研究内容目前多集中在基层和药店，可进一步扩展到不同类型、级别的医院比较，乃至互联网诊疗的服务质量评价。其次，疾病类型目前比较局限，也可逐步丰富。最后，目前的评价指标依据各研究内容自行制定，缺乏一套系统完整的体系，需要进一步探讨。