颅内血肿硬通道穿刺引流治疗慢性硬膜下血肿临床观察

李 凯 刘志强 刘 明

皖北煤电集团总医院，安徽 宿州 234000

慢性硬膜下血肿是临床十分常见的病症之一，即受伤21 d 后蛛网膜及硬脑膜间出现血肿，且血肿增大后有占位效应，压迫脑干、脑室，引起颅内压异常升高、呕吐、头痛及意识障碍等症状，需及时进行手术治疗［1］。流行病学特征显示，慢性硬膜下血肿以中老年人群为主要对象，多发生于颅脑外伤患者，以两侧额顶部为主要发病部位，多因凝血机制出现障碍、脑萎缩、静脉张力异常升高、颅脑外伤、颅内压异常降低等引起，以颅内压水平慢性升高为主要表现，且大多患者会伴随精神障碍、神经功能障碍、智能障碍等症状［2］。研究表明慢性硬膜下血肿患者的早期症状缺乏典型性，部分患者未出现自觉症状，部分患者自觉有头痛、偏瘫症状，待血肿体积不断增加，导致患者病情加重，且易出现多种并发症，如急性硬膜下血肿、急性硬膜外血肿，治疗难度大，若未及时处理，直接危及患者生命［3-4］。目前，颅内血肿钻孔穿刺引流术为临床治疗该病的传统术式，其效果已得到医学界认可，但术后易出现血肿复发情况，且并发症发生风险较高，难以进一步提升患者日常生活能力［5］。颅内血肿硬通道穿刺引流术具有适应证广、安全性高及操作便捷性等特性，硬通道穿刺可实现准确引流，现已在高血压脑出血患者中得到应用，且取得显著效果［6］。近年来，皖北煤电集团总医院将颅内血肿硬通道穿刺引流术应用于慢性硬膜下血肿患者，本研究以2016-03—2019-08治疗的80例慢性硬膜下血肿患者为研究对象，分析其临床效果及对患者预后的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料纳入2016-03—2019-08 皖北煤电集团总医院收治的80 例慢性硬膜下血肿患者，对照组40 例，男34 例，女6 例；年龄31～91（72.23±5.28）岁；受伤部位：18 例枕部受伤，32 例前额受伤。试验组40 例，男33 例，女7 例；年龄28～92（71.48±5.59）岁；受伤部位：19例枕部受伤，31例前额受伤。2组患者一般资料对比无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：（1）存在轻微的头部外伤史，予以头颅CT 检查后确诊；（2）满足手术指征；（3）血肿量＞30 mL。排除标准：（1）并发严重自身免疫系统病症者；（2）并发严重脏器功能疾病者；（3）并发精神疾病者；（4）脑血管畸形患者；（5）并发凝血功能障碍者；（6）有颅内肿瘤者。所有患者及其家属均知晓研究，并签订知情同意书，本研究满足《赫尔辛基宣言》。

1.2 方法对照组予以颅内血肿钻孔穿刺引流术：全麻后常规消毒铺巾，根据颅脑CT图像对血肿最大层面进行定位，依次切开头皮层、肌肉层，使颅骨充分暴露后，予以钻孔，后硬脑膜“十”字切开，留置一根引流管，使血肿通过引流管缓慢流出，再以生理盐水对血肿腔进行反复冲洗，待流出的引流液颜色较淡后，对肌肉层及头皮进行逐层缝合，予以闭式引流，2～4 d 后观察患者症状缓解情况，复查颅脑CT，若无中线移位且脑室形态恢复，血肿基本引流出，移除引流管。

试验组予以颅内血肿硬通道穿刺引流术：根据颅脑CT图像定位血肿大层面，于其后顶结节旁做穿刺，予以局麻，通过高速电钻以一次性颅内血肿穿刺针钻孔，针尖穿过颅骨与硬膜，至硬膜下血肿腔终止（图1）。将生理盐水注入引流侧管中后，予以连接，取出针芯后，盖帽，通过血肿压力促使血液缓慢引流。当引流管中无血液流出后，连接注射器，予以反复冲洗，待流出的引流液颜色较淡后，连接引流袋、三通阀，形成密闭状态的引流系统，并预留缝合线。术后患者保持脚高头低位，补充3 000～4 000 mL等渗盐水，2～4 d后观察患者症状缓解情况，复查颅脑CT，若无中线移位且脑室形态恢复，血肿基本引流出，将穿刺针拔除，予以无菌包扎。

1.3 观察指标（1）围术期指标：统计2组患者的手术切口长度、手术操作时间及失血量。（2）临床疗效：术后对2组患者的临床疗效进行评定。治愈：术后患者症状完全消失，头颅CT 检查显示血肿吸收量≥91%；显效：术后患者症状已显著改善，头颅CT 检查显示血肿吸收量50%～90%；有效：术后患者症状已有所缓解，头颅CT检查显示血肿吸收量30%～49%；无效：术后患者症状仍存在，头颅CT 检查显示血肿吸收量≤29%［7］。（3）日常生活活动能力：治疗前、出院前分别以日常生活活动量表（activity of daily living，ADL）评定2组患者日常生活能力，项目包括洗澡、大便、上下楼梯、小便、穿着、个人卫生、平地步行、如厕、转移及进食，总分100分，得分≤40分即完全依赖他人照顾；41～60分为中度依赖，大多时间需依靠他人照顾；≥61分为轻度依赖，少量时间需他人照顾［8］。（4）预后：统计2组并发症发生情况及血肿复发情况，并发症包括硬膜下积液、感染及颅内积气。复发标准：术后患者症状明显改善，但恢复期再次加重，头颅CT 检查显示血肿吸收后有血量增多、高密度影或高密度信号出现［9］。

1.4 统计学分析运用统计学处理软件SPSS 20.0，计数资料用率（%）表示，行χ2检验；采用均数±标准差（±s）表示计量资料，呈正态分布者予以t 检验，检验水准取α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围术期指标对比试验组患者手术切口长度、手术操作时间较对照组短，同时失血量较对照组少，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2组围术期指标对比（±s）Table 1 Comparison of perioperative indexes between the two groups（±s）

表1 2组围术期指标对比（±s）Table 1 Comparison of perioperative indexes between the two groups（±s）

组别对照组试验组t值P值n 40 40手术切口长度（cm）3.59±1.17 0.43±0.16 16.924＜0.001手术操作时间（min）55.66±17.29 26.49±9.16 9.429＜0.001失血量（mL）47.29±20.11 9.63±2.46 11.756＜0.001

2.2 2 组临床疗效对比手术治疗后试验组患者总有效率95.00%，对照组75.00%，2组对比差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2组治疗后临床疗效对比［n（%）］Table 2 Comparison of clinical efficacy between the two groups after treatment ［n（%）］

2.3 2 组日常生活活动能力对比术前2 组患者ADL 评分对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；手术治疗后2组患者的日常生活活动能力均较术前改善，且试验组ADL 评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 2组治疗前后日常生活活动能力对比（分，±s）Table 3 Comparison of activities of daily living between the two groups before and after treatment （scores，±s）

表3 2组治疗前后日常生活活动能力对比（分，±s）Table 3 Comparison of activities of daily living between the two groups before and after treatment （scores，±s）

组别对照组试验组t值P值n 40 40术前ADL评分60.55±6.83 60.60±6.86 0.033 0.974术后ADL评分77.27±5.61 89.62±6.66 8.970＜0.001 t值11.964 19.196 P值＜0.001＜0.001

2.4 2 组预后对比试验组4 例出现并发症，1 例血肿复发，而对照组12例出现并发症，6例血肿复发，2组对比差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 2组预后对比［n（%）］Table 4 Comparison of the prognosis of the two groups after treatment ［n（%）］

3 讨论

硬膜下血肿即头部受伤后，颅内血液在硬膜下腔大量聚集，根据血肿时间分为3 种类型，分别是慢性硬膜下血肿、亚急性硬膜下血肿及急性硬膜下血肿，其中近年来慢性硬膜下血肿的发生率逐年升高，在颅内血肿中的占比高达10%，积血量可达100～300 mL。慢性硬膜下血肿多由头部轻度外伤所致，其出血因素、出血来源尚未明确，以颅内压异常升高为主要表现，部分患者还存在头痛、反应迟钝症状，已成为影响人类健康的常见病症［10］。研究表明，及时予以专业治疗是促进慢性硬膜下血肿患者病情转归的重要途径［11］。慢性硬膜下血肿患者的病情十分严重，手术为临床治疗的重要措施，常见术式即颅内血肿钻孔穿刺引流术，然而该术式需全麻下进行，不仅创面较大，操作流程十分繁琐，而且易引起硬膜下积液、感染及颅内积气等并发症，甚至出现血肿复发，因此应用效果一般，不利于改善慢性硬膜下血肿患者的预后水平［12-13］。

颅内血肿硬通道穿刺引流术为近年来兴起的一种新型术式，20 世纪90 年代末期，颅内血肿微创穿刺清除术进一步发展，临床开始以YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针展开硬通道穿刺引流术，并在慢性硬膜下血肿患者中得到应用。通过对一次性颅内血肿碎吸针进行充分利用，借用高速电钻的动力进行颅骨钻孔操作，顺利进入硬膜下血肿腔中，并于封闭状态下进行血肿引流，具有安全性高的优势［14-15］。此次通过颅内血肿硬通道穿刺引流治疗慢性硬膜下血肿患者发现，试验组患者的手术切口长度、手术操作时间均较对照组短，同时失血量也较对照组低，且总有效率高于对照组（P＜0.05），提示颅内血肿硬通道穿刺引流术有助于提升慢性硬膜下血肿患者的临床疗效，改善其围术期指标。颅内血肿硬通道穿刺引流术具有微创性，且操作流程十分便捷，于局麻下进行手术操作，且术中重视对患者硬膜血管、头皮血管的充分保护，对硬膜进行快速穿透，防止对其进行剥离，可避免损伤脑组织；在控制术中失血量的前提下，缩小手术切口长度，缩短手术操作时间，从而有效改善患者的围术期指标，提升临床疗效［16-15］。本研究还发现，术后试验组患者ADL评分较对照组高，而并发症发生率、血肿复发率均较对照组低（P＜0.05），提示颅内血肿硬通道穿刺引流术有助于改善慢性硬膜下血肿患者的日常生活活动能力，提升其预后水平。通过颅内血肿硬通道穿刺引流术治疗，患者的病情可得到有效控制，促进了疾病转归，有助于提升患者的日常生活活动能力［18］。研究表明，硬膜下积液、感染、颅内积气等均为慢性硬膜下血肿患者的常见并发症，直接影响手术效果及预后水平，需加以预防［19］。本研究采取颅内血肿硬通道穿刺引流术，通过给予患者脚高头低位，并予以补充等渗盐水，确保其颅内压始终维持高水平状态，防止塌陷状态的脑组织出现复位，从而降低硬膜下积液发生风险。同时，颅内血肿硬通道穿刺引流术的引流条件较为封闭，血肿包膜、穿刺针、硬脑膜及骨孔之间不存在缝隙，当引流管中无明显血性液体流出时，对注射器进行快速连接，再以生理盐水予以等量置换冲洗，防止颅内积气情况出现，且该术式切口较小，血肿可得到彻底引流，无需对头皮层、肌肉层进行切开，术后恢复快，能有效降低感染发生率，并防止血肿复发［20］。

颅内血肿硬通道穿刺引流治疗慢性硬膜下血肿患者的疗效显著，有助于改善围术期指标及日常生活活动能力，提升其预后水平。但本次研究纳入病例数有限，观察指标少，且随访时间短，尚需增加病例数，展开大规模、多中心研究，同时创新研究方法，并增加观察指标，延长随访时间，以进一步客观评价颅内血肿硬通道穿刺引流术治疗慢性硬膜下血肿的临床价值。