超微血流成像评价阿托伐他汀对颈动脉斑块内新生血管的影响

曾卓华 吴 垠 代文雪

成都医学院第二附属医院 核工业四一六医院，四川 成都 610050

脑卒中是一种急性脑血管病，具有发病率、致残率及病死率高的特点，严重威胁人类的生命健康［1］。在脑血管病所致死亡的患者中，脑卒中约占70%，因此，预防脑卒中对于患者而言非常重要［2］。而颈动脉粥样硬化斑块的易损性是诱发缺血性脑卒中的重要因素，其中不稳定斑块的破裂起着决定性作用。新生血管促进斑块发展，诱发板块破裂［3］。准确及时的发现动脉粥样硬化斑块内的新生血管并给予干预，是预防易损斑块的继续发展和破裂的关键一步［4］。斑块形态变化的检测和评估可能比管腔狭窄程度的评估更具临床价值。斑块中的新血管形成是独立的预测指标，是易损斑块破裂的因素，被认为是斑块破裂最有效的独立预测因素［5］。先前的证据表明动脉粥样硬化斑块的发展可能与新血管形成有关。斑块中的新血管形成可以促进动脉粥样硬化的发展，甚至诱发斑块内出血；而斑块破裂等并发症是斑块不稳定的重要因素［6］。此外，斑块中的新血管形成量与临床表现密切相关。较高的新生血管形成增加血管破裂风险［7］。因此，检测新血管形成对于预测斑块稳定性非常重要。超声造影探讨内新生血管效果明显，但费用昂贵，造影剂具有一定的不良反应［8］。近年来，超微血流成像技术（superb micro-vascular imaging，SMI）取得了很大的进展，对评价血管内皮动脉粥样硬化斑块性质方面具有一定的可行性［9］，该技术通过识别组织自身运动，可视化管径>0.1 mm的低速微小血管，且不会造成混乱［10］。可以说，SMI 是一种新的血流成像技术，它通过消除基于组织运动分析的信号来最大程度地减少运动伪影［11］。与常规血流成像方法，如彩色多普勒成像相比，SMI 可显著减少运动伪影，降低视化小血管中的低速血流［12］。无辐射，不需要造影剂，重复性较好［13］。

作为一种羟甲基戊二酸单酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂，阿托伐他汀能有效降低胆固醇和抑制斑块，降低内皮因子水平［14］。目前，采用SMI技术评价阿托伐他汀对颈动脉新生血管的影响在国内外的报道较少。因此，本研究主要探讨SMI 技术评价阿托伐他汀对颈动脉斑块中新生血管的变化，分析SMI技术在评估斑块治疗效果的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2017-01－2019-01 在成都医学院第二附属医院接受治疗的120例脑卒中患者，均经头颅CT或MRI证实，所有患者均检查颈动脉粥样硬化斑块，均未使用过他汀类药物，均签署知情同意书，并经院伦理委员会的批准。排除伴心肝肾疾病及心肌梗死病史的患者。120 例患者采用随机数字表法分成2 组，对照组60 例，男38 例，女22 例；年龄51～81（65.47±11.26）。观察组60 例，男39 例，女21例；年龄51～82（65.58±11.36）。2 组性别、年龄等比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 治疗方法对照组采用脑梗死常规治疗，在此基础上观察组给予阿托伐他汀钙片20 mg，1次/d，治疗3个月。

1.3 观察方法患者仰卧位，采用标准超声检查，首先采用二维声像图进行横切扫查，其次垂直于颈动脉长轴方向逐段检查，发现斑块时，认真观察斑块的大小、形态。点击cSMI 或mSMI 进入SMI 检查模式，彩色量程范围1.3～2.3 cm/s。纵断面连续观察斑块30 s，以横断面自无斑块连续扫差30 s至斑块消失，存储静态图像和动态图像。

1.4 观察指标（1）所有患者治疗前、治疗后均采集空腹血4 mL，3 000 r/min离心5 min，日立全自动生化分析仪检测TC、TG、LDL-C水平。胶乳增强免疫比浊法测定hs-CRP水平。（2）常规超声检查，获取斑块变化参数。（3）SMI超声检查，获取治疗后新生血管变化参数。

1.5 统计学处理数据处理采用SPSS 22.0 软件进行，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料用率（%）表示，采用χ2检验，以P<

0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组与对照组血脂水平及hs-CRP变化2组患者TC、TG、LDL-C、hs-CRP 水平均较治疗前下降，差异有统计学意义（P<0.01）。与对照组比较，观察组治疗前后相关指标变化更为显著，差异有统计学意义（P<0.01）。见表1。

表1 2组血脂水平及hs-CRP变化比较 （±s）Table 1 Comparison of blood lipid levels and hs-CRP changes in the two groups （±s）

表1 2组血脂水平及hs-CRP变化比较 （±s）Table 1 Comparison of blood lipid levels and hs-CRP changes in the two groups （±s）

注：与治疗前比较，**P<0.01

组别对照组观察组t值P值n 治疗后1.21±0.72**0.59±0.42**5.762 0.000 60 60 TC（mmol/L）治疗前5.42±0.58 5.52±0.78 0.797 0.427治疗后4.42±0.53**3.04±0.65**12.745 0.000 TG（mmol/L）治疗前1.92±0.22 1.92±0.27 0.812 0.576治疗后1.62±0.42**1.39±0.21**11.378 0.000 LDL-C（mmol/L）治疗前3.49±0.78 3.42±0.71 0.898 0.603治疗后2.15±0.72**1.68±0.62**3.832 0.002 hs-CRP（mg/L）治疗前3.42±0.62 3.46±0.69 0.334 0.739

2.2 2组超声检查参数指标比较观察组和对照组患者治疗前后IMT 比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后2 组斑块厚度、斑块面积较治疗前均明显下降，差异有统计学意义（P<0.05），观察组更为显著，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 2组超声检查参数指标比较 （±s）Table 2 Comparison of ultrasound examination parameters of two groups （±s）

表2 2组超声检查参数指标比较 （±s）Table 2 Comparison of ultrasound examination parameters of two groups （±s）

注：与治疗前比较，**P<0.01

组别对照组观察组t值P值n 治疗后13.24±3.47**10.36±5.02**3.656 0.002 60 60 IMT（mm）治疗前1.38±0.42 1.39±0.43 0.129 0.898治疗后1.38±0.37 1.36±0.32 0.317 0.752斑块厚度（mm）治疗前4.74±0.71 4.82±0.81 0.575 0.566治疗后3.54±0.63**3.01±0.73**4.258 0.000斑块面积（mm2）治疗前19.02±3.68 19.08±4.02 0.243 0.712

2.3 2组斑块易损性比较对照组易损斑块发生率由治疗前73.77%降到治疗后的65.57%，治疗前后斑块易损性比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组易损斑块发生率由治疗前71.43%降到治疗后的40%，差异有统计学意义（P>0.05）。见表3。

表3 2组斑块易损性比较 ［n（%）］Table 3 Comparison of plaque vulnerability of two groups ［n（%）］

2.4 不良反应比较治疗后2组均未发生肝功能异常、肌损伤等不良反应。

3 讨论

研究显示降低低密度脂蛋白水平可以有效减少心血管及脑卒中的发生，是预防心血管疾病的基石［15］。阿托伐他汀是最常见的他汀类药物，他汀类药物的亲脂性和药理学类型比较类似，主要针对组织渗透的特性，包括骨骼肌组织，并与身体活动的相互作用不同有关［16］。本研究显示，观察组经过3个月的阿托伐他汀钙片的治疗，血脂水平得到有效的改善，且与常规治疗比较降脂效果明显提高，提示阿托伐他汀钙片作为内源性胆固醇合成的抑制剂，能够有效阻断胆固醇的合成，并达到降低血脂水平的目的。阿托伐他汀主要通过抑制胆固醇合成的限速酶HMG-CoA 还原酶在肝脏中发挥作用。这种酶不可逆地将3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A 转化为甲羟戊酸［17］。该反应是一系列反应的第三步，导致产生许多化合物，包括胆固醇及其循环血液衍生物［18］。普遍的假设是他汀类药物通过减少肝脏中胆固醇的产生，从而降低血液中的低密度脂蛋白胆固醇及闭塞性血管疾病患者的病死率和动脉粥样硬化发病率。但HMG-CoA还原酶也负责产生泛醌（辅酶Q10）、血红素a、维生素D、类固醇激素和许多其他化合物。他汀类药物的有益作用仍然可能是降低胆固醇，并发挥其他的多效作用［19］。

研究显示颈动脉粥样硬化斑块的不稳定性是导致脑卒中其中的一个重要因素，颈动脉粥样硬化斑块的性质可以预测脑血管事件的发生，而影像学检查在颈动脉斑块的风险评估中发挥着不可替代的作用。高分辨率的超声能够清晰显示动脉壁的内外膜，并能精确测量内外膜的厚度，而内外膜增厚可以反映血管硬化的程度［20］。本研究中2 组患者治疗后斑块的厚度和面积均得到有效改善，尤其观察组改善更显著。而动脉粥样硬化斑块是在多因素下形成的，斑块还有丰富的脂类物质，而阿托伐他汀钙片可以通过降低血脂水平，达到影响斑块的形成及逆转的目的。目前阿托伐他汀作为3-羟基-3-甲基-戊二酰辅酶A 还原酶抑制剂，被广泛用于治疗动脉粥样硬化患者［21］。他汀类药物可以缓解患者的冠状动脉炎症改变和斑块不稳定性改善，从而降低了心血管疾病的病死率和发病率 此外，他汀类药物还有许多其他作用，包括抗发炎、抗氧化和改善血管内皮功能［22］。

研究显示SMI可以清晰显示斑块的性质及斑块内血流情况，从而反映斑块内新生血管情况，有助于对斑块的稳定性做出准确判断［23］。组织病理学显示，不稳定斑块内常含有较多的新生血管，破裂性斑块内新生血管密度为稳定性斑块的4倍，而新生血管常位于斑块的纤维帽、脂质富集区、炎性活跃区等部位［24］。SMI无需使用造影剂即可显示慢流量血管，可能成为检测内漏的一种新工具。采用专有的自适应算法，SMI 能消除杂波伪像，同时保持对低血流速度的敏感性。SMI能够可视化低速血流，而不会受附近结构引起的运动伪影的影响，而这是传统多普勒技术无法实现的。在局部缺血情况下，SMI可以快速确认血流或检测是否无血流［25］。本研究中对照组治疗前后颈动脉易损斑块发生率无显著性差异，观察组治疗前后颈动脉易损斑块发生率比较有显著性差异。其原因可能是阿托伐他汀钙片能降低血脂水平，且自身还具有抗氧化应激作用，抑制血管的炎症反应，改善血管弹性，也可能通过有效减少斑块内新生血管的形成而稳定斑块，表明阿托伐他汀钙片从源头阻断动脉粥样硬化的发生，并影响斑块的大小和稳定性，逆转斑块的进展，阻止斑块破裂的发生。

超微血流成像技术作为一种新的检出技术，方法简便，无创性，便于斑块的随访检查，可评价阿托伐他汀对颈动脉斑块内新生血管的影响.