头针结合呼吸训练治疗老年脑卒中患者临床观察

张孟利 周天天 黄 坤

1）空军军医大学唐都医院，陕西 西安 710038 2）陕西省疾病预防控制中心，陕西 西安 710054 3）延安大学附属医院心脑血管病医院，陕西 延安 716000

脑卒中是引起伤残死亡的主要原因之一［1］，极大 地影响患者的功能独立性和生活质量。中国每年约新增200万卒中患者，发病率和病死率均高于国际平均水平。脑卒中后遗症患者多伴有运动、言语、认知等功能障碍，其中运动功能障碍的发生最为普遍，也是临床患者康复治疗的主要需求［2］。由于患者及家属缺乏对脑卒中后康复治疗的重视，脑卒中患者的致残率居国际前位，除明显的运动模式异常外，脑卒中患者由于神经肌肉控制异常，常伴呼吸系统相关症状，如呼吸模式的改变、肺通气功能下降、呼吸肌肌力下降以及膈肌活动度减少等［3-4］，常引起患者的排痰能力减退，咳嗽无力，使得吸入性肺炎的发生率大大增加。在高强度甚至低强度活动时脑卒中患者还常伴呼吸困难症状，导致日常活动和群体参与受限制［5］。此外，患者常具有躯干控制能力减退。卒中发生后，由于康复早期患者患侧的肌张力异常，躯干两侧的肌力不平衡，腹肌活动减弱，使得患者出现明显的重心分布和维持异常［6］。

核心区域的深层肌肉，如膈肌、盆底肌、腹横肌等，既是控制躯干稳定性的主要肌群，也发挥维持呼吸功能的作用。脑卒中患者的呼吸模式多为胸式呼吸，主要表现为过度使用胸锁乳突肌、肩胛提肌等肩颈部的呼吸辅助肌群，而膈肌等重要的呼吸肌群无法有效做功［7］。当主要呼吸肌做功不足时，具有稳定躯干作用的辅助呼吸肌代偿性地进行呼吸运动，如常通过耸肩、挺胸动作进行代偿呼吸，而这种异常呼吸模式也会加重患者的躯干异常动作模式，加剧了躯干的不稳定性，导致不对称的躯干运动［8-9］。

康复训练是一种非药物训练方式，不仅可以改善逆转脑卒中引起的功能障碍，同时还可以促进患者的日常生活活动能力，如洗脸、修饰、如厕、步行、上楼梯等。近年研究显示，头针治疗能够有效改善脑卒中患者的运动功能，且呼吸训练在脑卒中患者康复中的重要性也逐渐受到重视。本研究目的在于探讨头针结合呼吸训练对脑卒中患者日常生活活动能力、神经功能以及肺功能的影响，以探索脑卒中患者康复的新模式。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019-05—2020-07 空军军医大学唐都医院康复医学科收治的老年脑卒中恢复期患者66 例，男40 例，女26 例，年龄65～87（72.67±5.92）岁，病程2～8（3.82±1.60）个月。头针治疗+呼吸训练组（治疗组）和呼吸治疗组（对照组）各33例。本研究对参与治疗及功能评定的医师、治疗师及患者设盲，经院内伦理委员会审批通过。2 组患者病程、患侧、脑卒中类型、MMSE评分等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

表1 2组患者一般资料比较Table 1 Comparison of baseline data between the two groups

1.2 诊断标准参照《中国各类主要脑血管病诊断要点2019》［10］，符合缺血性脑卒中（脑梗死）或脑出血疾病相关诊断：经CT或MRI等相关影像学检查后证实脑部相应病灶。

1.3 纳入标准（1）符合上述脑卒中诊断标准；（2）年龄≥65周岁且为初次脑卒中发病患者；（3）病情稳定，意识清醒，可积极配合相关治疗者；（4）患者及家属均自愿参与此次研究，且签署知情同意书。

1.4 排除标准（1）存在严重精神障碍，无法进行治疗的患者；（2）既往有脑卒中史或其他疾病引起的心肺功能受损、运动障碍、活动受限者；（3）既往有肺部占位、肺部手术及其他遗留呼吸功能障碍者；（4）合并严重的心、肾、肝功能不全者；（5）接受呼吸机辅助呼吸的患者。

1.5 脱落标准（1）未依照研究计划规定按时进行治疗者；（2）由于病情加重或并发症等原因在干预周期结束前退出者；（3）治疗过程中出现不良事件者。

1.6 治疗方法基础药物治疗：依据各组患者病情采用相应的基础药物治疗，包括但不限于控制血压、血糖与血脂，改善循环，抗血小板聚集等。

常规康复治疗：各组患者均进行常规康复训练，康复训练计划：（1）肌肉牵伸、肌力训练、关节活动度训练等运动治疗，30 min/次，1 次/d，每周训练6 d，共训练6 周；（2）进食、修饰、穿脱衣物、磨砂板等作业治疗，治疗频次、时长同运动疗法；（3）功能性电刺激、空气压力波等物理因子治疗，20 min/次，1 次/d，每周训练6 d，共训练6 周；（4）依据患者病情，加入认知训练，治疗频次、时长同物理因子治疗。躯干稳定性训练：（1）患者仰卧于治疗床，下肢屈髋屈膝置于床面，嘱患者抬高臀部使背部、骨盆、膝关节处于同一线。保持骨盆稳定，维持60 s 后放松平躺。随着患者躯干稳定性的提高，可逐渐增加动作难度，可悬空或抬高健侧下肢，增加患侧下肢负重，或在支撑足下放置充气软垫，增加治疗难度，增强稳定性；（2）患者可保持坐位平衡后，坐于Bobath球上，双足落地与肩同宽，躯干做各方向的屈曲及旋转。躯干稳定性训练15 min/次，1 次/d，每周训练6 d，共训练6周。

头针治疗：选用安迪牌0.30 mm×40 mm 一次性使用无菌针灸针（黔械注准20182270011），对受针部位进行消毒后，依据于致顺教授提出的头针丛刺长留针法，主穴选取顶区（前顶至百会及其向左右各1及2 寸的平行线）及顶前区（从前顶至囟门会及其向左右各1及2寸的平行线）。吞咽功能障碍患者加刺项区（风池及风府二穴之间），言语功能障碍患者加刺颞区（头维下半寸、顶骨结节前下半寸及二者之间），睡眠障碍患者加刺额区（从囟会至神庭及其向左右各1及2寸的平行线）［11-12］。在各区域刺入3～5针，快速捻转约2 min，捻转频率约为200 次/min，留针6 h。头针治疗1次/d，每周治疗6 d，共6周。

呼吸训练：（1）膈肌训练：患者采取坐位，身后放置靠枕嘱患者放松躯干及上肢。治疗师在患者侧方，一手置于患者上腹部位置，嘱患者经鼻缓慢吸气，在尽力吸气末屏住呼吸约2 s，随后做吹口哨状，缓慢呼气，此时治疗师腹部的手可稍向下用力，增强腹内压，促使膈肌进一步上抬。待训练3～5次患者熟悉此方法后，在患者吸气过程中治疗师可增加上腹部处手掌的压力，增加吸气过程中的阻力，促进患者吸气肌力量的恢复和增强［13］。其中，呼气时间为吸气时间的1.5～2 倍。训练过程中要注意观察患者的动作，避免患者在吸气过程中出现耸肩动作，防止肩胛带呼吸辅助肌肉的过多参与，及时给予指导和纠正。呼吸训练5 min/次，2～3次/d，每周训练6 d，共训练6周。（2）呼吸肌训练：采用阈值压力负荷呼吸肌训练法，应用吸气肌训练器（POWERbreathe K5，英国）进行训练。根据患者的功能状况调节训练器阻力，患者双脚着地，背部靠在座椅靠背等支撑物处，呈髋关节屈曲90°的坐立位。嘱患者含住咬嘴，克服阻力快速用力吸气。用力吸气后自然呼气，全身放松。每组训练10～15 次，每组训练结束后休息1 min，每天训练5组，每周训练6 d，共训练6周。

各组患者均接受为期6周的基础药物治疗、常规康复训练、躯干稳定性训练和呼吸训练。在此基础上，头针治疗＋呼吸训练组额外接受为期6周的头针治疗。

1.7 观察指标美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke score，NIHSS）：包含15个评估项目，共42分。患者得分愈高则神经功能受损愈重；反之，则神经功能受损程度较轻。

改良Barthel 指数（modified Barthel index，MBI）评分：针对患者的日常生活活动能力进行评定，包含进食、如厕、修饰、步行、转移等10项内容，共100分，患者得分越高表示其自理程度越高。

Sheikh 躯干控制评分量表（Trunk control test，TCT）：对患者的躯干控制功能进行评价，包含4个轴向运动：从仰卧位转向患侧/健侧、从仰卧位转换为坐位和双足离地保持坐位平衡。各项评分为3 级：0分：必须借助帮助才能完成动作；12 分：能完成动作但动作为异常模式；25分：能够正常完成动作。总分100分，得分越高表示躯干控制能力越好。

肺功能评定：采用席勒SP-1 肺功能检测仪（瑞士）测量患者肺功能，包括最大呼气流速（peak expiratory rate，PEF）、用 力 肺 活 量（forced vital capacity，FVC）、1 s 用力呼气量（forced expiratory flow volume 1，FEV1），共测量3次，取最大值。

1.8 统计学方法采用SPSS 24.0 对相关数据进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t 检验进行组间比较；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。检验水准取α=0.05，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者NIHSS、MBI、TCT 评分比较如表2所示，2 组患者治疗后NIHSS 评分降低，MBI、TCT 评分升高，差异有统计学意义（P<0.05），治疗组NIHSS评分、MBI 评分改善优于对照组（P<0.05），而治疗后2组患者TCT评分差异无统计学意义（P>0.05）。

表2 2组患者治疗前后NIHSS、MBI、TCT评分比较 （分，±s）Table 2 Comparison of NIHSS，MBI and TCT scores before and after treatment between the two groups （socre，±s）

表2 2组患者治疗前后NIHSS、MBI、TCT评分比较 （分，±s）Table 2 Comparison of NIHSS，MBI and TCT scores before and after treatment between the two groups （socre，±s）

注：与同组治疗前基线水平相比，*P<0.05；与对照组相比，#P<0.05

组别对照组治疗组n 33 33 NIHSS评分治疗前16.73±4.09 17.58±3.82治疗后9.68±1.42*7.22±1.65*#MBI评分治疗前41.89±10.89 39.22±12.18治疗后62.73±19.80*70.34±22.39*#TCT评分治疗前32.19±15.52 31.50±14.53治疗后71.86±13.50*70.30±15.19*

2.2 2 组患者PEF、FVC、FEV1 及FEV1/FVC 结果比较如表3所示，2组患者肺功能相关指标治疗前差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后相关指标均有所提高，组内比较差异有统计学意义（P<0.05），但组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。

表3 2组患者PEF、FVC、FEV1及FEV1/FVC结果比较 （±s）Table 3 Comparison of PEF，FVC，FEV1 and FEV1/FVC results between the two groups （±s）

表3 2组患者PEF、FVC、FEV1及FEV1/FVC结果比较 （±s）Table 3 Comparison of PEF，FVC，FEV1 and FEV1/FVC results between the two groups （±s）

注：与同组治疗前基线水平相比，*P<0.05

组别对照组治疗组n 33 33 PEF（L/s）治疗前4.28±0.92 4.66±0.88治疗后6.25±0.73*6.44±0.69*FVC（L）治疗前2.56±0.49 2.47±0.61治疗后4.33±0.52*4.42±0.76*FEV1（L/s）治疗前2.19±0.45 2.16±0.49治疗后3.82±0.74*3.79±0.81*FEV1/FVC（%）治疗前75.19±7.02 76.50±6.43治疗后83.86±6.22*82.77±6.09*

3 讨论

脑卒中是致残的首要原因，同时也是引起死亡的主要原因之一［14］。尽管脑卒中引起的病死率呈逐年下降，但由于老龄人口数量的增多，脑卒中后遗症患者数量也随之增多［15］。近年来脑卒中发生后的早期康复受到重视，但仍有至少300万脑卒中新发患者遗留功能障碍［16］。

头针即通过将针刺应用于脑部功能投影于头皮的特定区域以进行治疗的方法。“头为诸阳之汇”且“脑为髓之海”，研究证实头针可明显改善脑微循环、抑制凋亡、调节神经细胞自噬及减轻炎症反应等机制，改善脑缺血再灌注引起的二次损伤［17］，同时还可促进轴突再生，激活调控运动功能的皮层区域，改善患者的运动功能及平衡功能，进一步促进神经功能的恢复［18-19］。

本研究依照于致顺教授提出的“头穴丛刺长留针”的理念，主穴选用顶区及顶前区，根据患者功能情况辨证，选用不同的配穴区域。其中顶区对应脑部解剖结构为中央前后回、旁中央小叶、顶上及顶下小叶一部分，针刺此区域可调节运动执行和平衡协调；顶前区解剖位置为额上回、额中回的后部，针刺此区域可治疗运动障碍，缓解肌张力异常［20］。在各区域刺入3～5针，配以捻转手法加强刺激，留针6 h。研究证实长留针能更好地改善患者的运动功能和日常生活活动能力［20-21］，故本试验采取长留针头针疗法。

膈肌在呼吸运动中起主要作用，占所有呼吸肌的60%～80%［22］。脑卒中发生后，膈肌瘫痪，呼吸肌力减弱约50%，导致胸腔内压力下降，最大呼气流速下降，反射性咳嗽与自主咳嗽均减弱，无法有效廓清气道，心肺功能受损，进而引起肺部感染等呼吸系统综合征，也是导致脑卒中后非血管性死亡的首要原因［23］。呼吸肌训练基本原理与骨骼肌训练相似，肌纤维通过进行长时间、高强度、高频率的动作进而产生适应性变化，强化呼吸肌力量与耐力，降低脑卒中后肺感染等呼吸系统并发症的发生率［24］。其中，呼吸肌耐力的增强使脑卒中患者日常活动更加顺畅。研究表明，患者的躯干控制能力也与呼吸功能相关，且通过训练相关呼吸肌以强化躯干稳定性，患者的平衡功能和日常活动均有提高［25］。人体维持姿势和稳定性功能主要通过腹部肌群、多裂肌、背阔肌等与躯干和骨盆相关的肌肉快速反应性收缩实现，其中膈肌在呼吸功能和维持躯干稳定中均发挥重要作用［26-27］。

本研究显示，治疗后各组患者的NIHSS 评分、MBI 评分、TCT 评分均较前改善，提示呼吸训练及头针治疗呼吸训练能有效改善患者的神经功能缺损程度、日常生活活动能力以及躯干控制能力。治疗组患者的NIHSS评分及MBI评分与对照组患者比较差异有统计学意义（P<0.05），提示头针治疗结合呼吸训练较单一的呼吸训练能够更好地强化患者的神经功能和ADL能力。治疗6周后，2组患者的肺功能相关指标均较治疗前基线水平明显改善，与相关研究［28-29］结果一致，提示呼吸训练可有效改善脑卒中患者的肺功能。但治疗组与对照组肺功能相关指标比较差异无统计学意义（P＞0.05），提示头针疗法能否有效改善脑卒中患者肺功能仍需进一步探索。

在常规康复训练的运动疗法中，部分治疗师会为患者制定核心力量训练计划。但训练通常无统一标准，训练方式及训练时长、强度等参数存在较大的个体差异。本研究将患者躯干控制训练进行统一设定，尽量消除此部分内容引起的误差。本研究纳入的患者均为本院住院患者且受研究时长的限制，纳入患者数量有限，样本量较小，研究结果的有效性较为局限。此外，在6周的治疗后立即对患者进行了治疗效果的评估，未能对患者进行长期随访以观察强化训练中止后患者的运动功能、躯干控制能力及日常活动能力是否保持训练后水平或下降。同时，由于条件的限制，未能对核心肌群及膈肌的厚度、活动度进行精确测量，仅通过相应量表进行功能评估。在今后的研究中可增加肌肉超声检测以量化肌群的厚度及活动度的改变等临床治疗效果评价指标，同时优化设计方案，增加样本量，进而获得更加准确的结论，为今后临床治疗方案的优化积累经验。