翼状胬肉切除联合游离结膜瓣移植术及治疗性角膜接触镜治疗翼状胬肉疗效的评估

李琼 江军 裴志娟 吴项

翼状胬肉是一种眼科常见的疾病，其主要的临床表现是鼻侧睑裂区血管膜样组织增生并侵犯角膜引起角膜浸润，可伴随眼痛、畏光、流泪等眼部刺激症状[1-3]。翼状胬肉还可以引起不同程度的视力下降。目前，翼状胬肉相关治疗多以手术切除胬肉为主，但术后复发率较高[4]。我院应用翼状胬肉切除联合游离结膜瓣移植术及治疗性角膜接触镜治疗翼状胬肉，效果良好，现报告如下。

资料与方法

一、对象

采用前瞻性随机分组研究方法。纳入2016年4月至2019年3月在淮南新华医院确诊为翼状胬肉的门诊及住院患者共25例(30只眼)。男性13例，女性12例。年龄37～84(65.9±8.3)岁。翼状胬肉头部侵入鼻侧角膜缘2～6 mm, 翼状胬肉在角膜缘处宽度约3～5 mm。随机将病人分为A、B两组：A组12例(15只眼)行翼状胬肉切除联合游离结膜瓣移植术及术后佩戴治疗性角膜接触镜；B组13例(15只眼)行单纯翼状胬肉切除术。患者术前全身各项基本检查均处于正常范围，术前3 d开始予以左氧氟沙星滴眼液4次/d，所有手术均由同一主刀医师完成。

二、方法

1.翼状胬肉切除联合游离结膜瓣移植术：所有手术均在手术显微镜下操作，盐酸丙美卡因眼液表麻(爱尔康公司，美国)，开睑器开眼，2%利多卡因在翼状胬肉体部浸润麻醉。将翼状胬肉头部自角膜表面分离至巩膜面，分离过程需小心，不要过度切除角膜基质层，将翼状胬肉组织与角膜表面分离后，沿角膜缘球形剪开球结膜。轻提翼状胬肉组织，分离结膜下翼状胬肉体部及根部下增生的纤维瘢痕组织，分离过程中注意不要损伤内直肌，暴露平整的巩膜组织，并对巩膜面出血点进行烧灼止血。修剪部分结膜，形成角膜缘处2～3 mm的暴露巩膜面。根据植床大小及形状，在同侧眼颞下方角膜缘7点位置，角巩膜缘前0.5 mm处用标记笔画出需要获取结膜瓣的范围，结膜下注射少量2%利多卡因，待球结膜稍微隆起，用显微剪沿标记范围剪开球结膜，分离球结膜及筋膜组织，取得游离结膜瓣。注意结膜瓣正反面不要颠倒，用10-0尼龙线间断缝合球结膜及结膜瓣，游离结膜瓣四个角处缝合时需固定于浅层巩膜组织上。术毕予以佩戴治疗性角膜接触镜，包术眼。

2.单纯翼状胬肉切除术：手术在手术显微镜下操作，盐酸丙美卡因眼液表麻(爱尔康公司，美国)，开睑器开眼，2%利多卡因球结膜下浸润麻醉。用显微有齿镊夹住翼状胬肉头部，从其边缘外0.5 mm处作浅层角膜切开，将胬肉组织与角膜组织分离到角膜缘。沿角膜缘球形剪开球结膜。轻提翼状胬肉组织，分离结膜下胬肉体部及根部下增生的纤维瘢痕组织，暴露平整的巩膜组织，并对巩膜面出血点进行烧灼止血。然后将切除后的结膜缘间断缝合于角巩膜缘外约2～4 mm的巩膜面。结膜囊涂抗生素眼膏，包术眼。

3．术后随访：术后两组患者均于第2天换药，予以妥布霉素地塞米松眼水及安达芬滴眼液，均4次/d，使用2周。两组患者均术后14 d拆线，A组患者术后14 d去除角膜接触镜。术后随访6～12个月。所有患者均于术后1、3、7、10 d，2周，1、3、6、12个月随访，观察指标包括：角膜上皮恢复情况、不适感及确定翼状胬肉有无复发。将术眼手术区光滑，结膜平复无充血，无翼状胬肉增生纳入为痊愈。手术区有新生血管，翼状胬肉组织增生，球结膜充血肥厚纳入为复发。

结 果

A组术后结膜瓣移植片平整，大部分患者术后24 h有异物疼痛感，之后缓解，2～3(2.3±1.1) d疼痛基本消失。B组患者术后基本有有异物疼痛感，5～7(5.6±2.3) d疼痛基本消失。两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。A组术后，角膜上皮4～6(4.2±1.7) d基本修复。B组术后，角膜上皮7～9(7.3±3.2) d基本修复。两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)(见表1)。经过6～12个月随访，A组15只眼中有1只眼复发，复发率为6%；B组15只眼中有4只眼复发，复发率为26%。两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)(见表2)。所有患者均未发生明显的角膜溃疡、感染性角结膜炎等不良反应事件(见图1)。

图1 翼状胬肉切除联合游离结膜瓣移植术及佩戴治疗性角膜接触镜治疗翼状胬肉图片(A示术前；B示术后1 d)

表1 两组之间胬肉术后不适时间和角膜修复时间的比较

表2 两组之间胬肉术后复发率的比较

讨 论

翼状胬肉是眼科最常见的眼表疾病之一，其主要的临床表现是鼻侧睑裂区血管膜样组织增生并侵及角膜，通常伴随异物感、流泪等眼部不适症状。该病不仅对眼部外观造成影响，此外，由于其牵拉作用可以引起角膜散光，可造成视觉质量下降，严重者可以影响眼球运动。研究结果显示，翼状胬肉的发生和发展是环境因素和自身因素共同作用的结果，其中血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)等细胞因子诱发的新生血管形成在翼状胬肉的发病过程中起到重要的作用4]。治疗翼状胬肉的方法包括：单纯翼状胬肉切除术、翼状胬肉切除联合球结膜瓣移植术、翼状胬肉切除联合羊膜移植术、翼状胬肉切除联合角膜缘干细胞移植术以及联合5-氟尿嘧啶(5-fluorouracil，5-FU)、丝裂霉素C(mitomycin C，MMC)在翼状胬肉手术中的辅助治疗等[6]。

翼状胬肉术后复发的原因众多，包括个人体质，工作环境、紫外线照射、户外活动时间长等都是导致翼状胬肉术后复发的原因。近年来，研究提出翼状胬肉发生机制可能与角巩膜缘处屏障未能有效重建有关，这种缺失可能导致术后新生血管再次突破角巩膜缘长入角膜，导致翼状胬肉复发。研究者通过观察，发现单纯翼状胬肉切除术后，暴露范围较大，同时角巩膜缘屏障未能有效建立，复发率较高。相对于单纯翼状胬肉切除，翼状胬肉切除联合游离结膜瓣移植术符合解剖结构。同时，自体结膜瓣可以重构角巩膜缘处屏障，阻止纤维组织生长，促进角膜上皮恢复，对阻止翼状胬肉复发有一定作用。翼状胬肉切除联合游离结膜瓣移植术具有取材方便，手术方法易普及等优点。既往，也有临床研究提出采用羊膜组织联合胬肉切除术来降低胬肉复发率，但是，羊膜组织存在异体来源、费用较高已经羊膜溶解等缺点。

翼状胬肉术后，角膜上皮的修复也是很重要的一个环节。术后予以人工泪液、促进角膜上皮修复类滴眼液，有助于角膜创面的修复。但是，对于翼状胬肉过大，年龄大患者，特别是伴有风湿、糖尿病等全身疾病的患者，应警惕术后造成角膜上皮不愈或者更有甚者造成角膜溃疡变深。

之前报道，治疗性角膜接触镜能有效治疗持续性角膜上皮缺损。治疗性角膜接触镜有保护并湿润角膜表面及减少机械性摩擦的作用，可促进角膜上皮愈合，同时可以改善眼表舒适度和视敏度[7]。并且可以作为眼表药物的载体，延长药物的作用时间，起到缓释作用[8]。在本研究，治疗性角膜接触镜(PureVision，硅水凝胶)被采用，第14天取下。在佩戴期间，患者不适感明显降低，同时角膜上皮恢复时间较不佩戴者缩短，这提示治疗性角膜接触镜治疗对于翼状胬肉术后角膜上皮修复具有有效性、安全性。

同时，本研究的不足之处包括纳入样本量较小，治疗性角膜接触镜使用时间的长短等。

综上所述，翼状胬肉切除联合游离结膜瓣移植术治疗翼状胬肉可降低胬肉复发率。同时，翼状胬肉术后予以治疗性角膜接触镜的使用可促进角膜上皮愈合，同时可以改善患者眼表的舒适度。