天津市35岁以上居民对急性心肌梗死危险因素的知晓现状及影响因素

韩鹏，马静，张楠，肖健勇，王静娴，王缘，许仕博，高静，4，刘寅，4△

随着我国基于胸痛中心建设的协同救治网络的逐步完善，我国急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者的诊疗及救治工作取得了积极成效，急诊经皮冠状动脉介入治疗术（PCI）的普及大大缩短了AMI患者的诊疗时间，降低了院内死亡率，改善了近期预后。但是,近年来心血管疾病在中青年人群中的发病率呈逐渐上升趋势，这与现代社会节奏快、压力大以及生活习惯的改变等多种因素有关，中国心血管疾病的负担日渐加重，AMI的预防工作任重道远［1］。一项基于中国170万人群的调查研究显示，我国目前约有10%的人群具有较高的心血管病风险，然而在这些高危人群中，仅有不到3%在接受治疗［2］。有证据表明，对高血压、糖尿病等危险因素的认知程度与治疗率高度相关［3］。70%的心血管疾病发病以及死亡归因于可改变的危险因素［4］。一项来自17个国家的研究显示，尽管高收入国家的心血管疾病危险因素负担较重，但得益于对危险因素的早期干预以及药物控制，高收入国家的主要心血管疾病的死亡率明显低于低中收入国家［5］。这充分说明能识别心血管疾病的危险因素并做到提前预防将对降低AMI发病率产生相当大的影响［6］。目前有关我国社区居民对于AMI危险因素知晓率的调查研究较少。本研究旨在调查天津市35岁以上常住居民对AMI危险因素的认知现状，以期对高危人群进行针对性干预，更精确地指导AMI的宣教和预防工作，从根源上降低AMI的发病率。

1 对象与方法

1.1 研究对象 调查对象为天津市35岁以上城乡常住居民,调查时间为2019年4—12月。常住居民定义为在天津市连续居住3年以上的居民。根据显著性水平0.05，允许误差0.1和估计的AMI危险因素全部知晓率水平（10%）计算样本量，考虑到20%的无应答率，最终样本量调整为4 200人。根据第六次全国人口普查（2010年）报道的天津市人口构成比确定不同年龄阶段的调查人数，男女各半。

1.2 方法

1.2.1 抽样方法 采用多阶段分层随机抽样方法：第一阶段，随机抽取天津市市区（河西区和河东区）和涉农地区（西青区和津南区）共4个区。第二阶段，根据各区的人口总数及区域分布，在每个区选择3～10个社区卫生服务中心，其中河东区及河西区分别选取3个社区卫生服务中心，津南区及西青区分别选取10个社区卫生服务中心。第三阶段，按性别比例1∶1抽取在各社区卫生服务中心管理的35岁以上常住居民，其中河东区及河西区各社区抽取350人，津南区及西青区各社区抽取105人。

1.2.2 入选与排除标准 入选标准：（1）在本地连续居住3年以上的常住居民。（2）被调查者无重大身心疾病（癌症、视听残疾、精神类疾病）。（3）配合度较好，能认真完整作答。排除标准：（1）有认知障碍及意识障碍，不能准确表达个人意志者。（2）不愿意参加本次问卷调查者。（3）各种原因导致的未完整完成的问卷。最终有效问卷为4 122份，应答率为98.14%。

1.2.3 调查内容 通过自行设计的问卷进行调查。问卷内容、危险因素的确定以及低知晓率的定义在查阅国内外相关研究文献的基础上经过专家多次修改评审后确定［2，5-6］。问卷内容包括：（1）调查对象的一般情况，分为人口社会学特征（性别、年龄、受教育程度、人均月收入、有无医疗保险、居住情况、体检情况）以及疾病史特征［高血压、糖尿病、高脂血症、本人心血管疾病史（冠心病、脑卒中、既往心肌梗死）及直系亲属心血管疾病史］等。（2）对AMI危险因素的认知状况，共纳入10个AMI危险因素，分为不可改变危险因素（年龄、性别、早发冠心病家族史）以及可改变危险因素（吸烟、饮酒、缺乏运动、肥胖、高血压、糖尿病、高脂血症）。

1.2.4 变量分组 年龄分组依据世界卫生组织对青年（≤44岁）、中年（45～59岁）、老年（≥60岁）的年龄段划分。收入水平的划分采用以数据驱动的百分位数法，按三分位法进行分层，将收入水平分成低（＜4 000元）、中（4 000～7 999元）、高（≥8 000元）3个水平，然后统计各组中的人数，每个组在人数比例上显得并不均衡，可能的原因是随着收入水平的升高，这类人群占比相对越少。以知晓危险因素≥5个作为分组依据，将知晓＜5个危险因素定义为低知晓，≥5个定义为良好知晓。

1.2.5 问卷效能评价 经Cronbach信度分析，本次研究所设计的问卷标准化Cronbachα系数为0.797；大于0.7，说明研究数据信度质量较好。使用KMO和Bartlett检验进行效度分析，KMO值为0.776；介于0.7～0.8之间，P值＜0.001，说明研究数据效度较好。

1.3 统计学方法 采用SPSS 25.0软件进行分析，计数资料以频数（百分率）表示，各组率之间的比较应用χ2检验。将单因素分析有统计学意义的指标最后纳入多因素二分类Logistic回归模型，分析影响AMI危险因素良好知晓的因素。统计检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 AMI各危险因素的知晓现状 社区居民知晓程度较高的3个危险因素依次为高血压（70.0%）、早发冠心病家族史（62.2%）和高脂血症（58.3%）；年龄（高龄）、缺乏运动、性别（男性）知晓率较低，分别为41.9%、40.4%、20.3%。吸烟、糖尿病、饮酒、肥胖的知晓率依次为55.2%、54.4%、54.1%和48.8%。10.9%（451人）的社区居民能够识别出全部10个危险因素，而有2.6%（107人）的社区居民不能识别任意一个危险因素。

2.2 不同特征社区居民对AMI危险因素知晓情况

2.2.1 不同社会经济学特征人群AMI危险因素认知情况的差异分析 见表1。本次调查居民的年龄在35～97岁，平均（52.5±11.3）岁，男1 998人（48.5%），女2 124人（51.5%）；社区居民对AMI危险因素平均知晓（5.1±2.9）个，具有良好危险因素认知者占49.0%。不同年龄段、性别、居住状况以及居住地的居民之间在AMI危险因素认知数量上的差异无统计学意义（P＞0.05），而大学及以上学历者、高收入者、有医疗保险者、每年定期体检者表现出更高的认知水平（P＜0.01）。

Tab.1 Comparison of awareness rates of AMI risk factors between people with different socioeconomic characteristics表1 不同人口社会学特征人群对AMI危险因素知晓率的比较 ［例（%）］

2.2.2 不同疾病史特征人群AMI危险因素认知情况的差异性分析 结果显示，有高血压史、高脂血症史、本人心血管疾病史以及其直系亲属心血管疾病史的居民对于AMI危险因素知晓具有相对较高的水平（P＜0.05），其知晓率为54.0%～58.2%；糖尿病和非糖尿病患者在对AMI危险因素的认知水平上差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

Tab.2 Comparison of awareness rates of AMI risk factors between people with different disease history features表2 不同疾病史特征人群对AMI危险因素知晓率的比较［例（%）］

2.3 AMI危险因素认知水平的多因素分析 以AMI危险因素知晓程度作为因变量（低知晓=0，良好知晓=1），将单因素有统计学意义的指标作为自变量，纳入医疗保险（无=0，有=1）、每年定期体检（否=0，是=1）、人均月收入水平（低水平=0，中水平=1，高水平=2）、受教育程度（高中及以下=0，大学及以上=1）、高血压（无=0，有=1）、高脂血症（无=0，有=1）、本人心血管疾病史（无=0，有=1）、直系亲属心血管疾病史（无=0，有=1）。结果表明，人均月收入水平高、有医疗保险、高血压、每年定期体检、直系亲属有心血管疾病史、大学及以上受教育程度是AMI危险因素良好知晓水平的独立影响因素，见表3。

Tab.3 Multivariate regression analysis of influencing residents'cognition of risk factors for AMI表3 影响居民对AMI危险因素认知水平的多因素回归分析

3 讨论

3.1 低知晓组与良好知晓组的划分 因不同研究纳入危险因素的个数并不一致，目前对于AMI危险因素良好认知水平的划分国内外研究尚无统一定论。已有的研究通常以知晓个数的50%～70%作为知晓水平低中高的界限［7-8］。另外，也有研究将知晓7个危险因素中的2个以上即定义为良好认知［9］。本研究将20%、50%、60%、70%作为认知水平高低的界值进行了敏感性分析，4种分组方式所得的结果基本一致，但以50%作为界值的分组方式显示了更多可能的相关因素以及更好的稳定性。本研究结果显示天津市35岁以上常住居民知晓AMI危险因素的平均个数为5.1个，因此，结合笔者对调查人群的危险因素认知水平的预分析，并考虑到与国内外结果的可比性，最终将知晓一半以上（即知晓5个及以上）定义为相对较好的认知水平，以此筛查出认知不足的群体以及影响居民认知的因素，为后期制定针对性的健康宣教策略提供依据。

3.2 AMI的发病率与危险因素密切相关 尽管急诊PCI能够尽早开通闭塞血管，但由于心肌细胞不可再生的特性，AMI的发生势必对患者的心脏以及长期预后造成不可逆转的负面影响，而AMI后的并发症更是复杂且致命的［10］。这也是即使在急诊PCI逐渐普及的背景之下，AMI患者长期生存率并未得到明显改善的重要原因［11］。因此，降低AMI发病率至关重要，而要降低发病率的重要前提之一是提高居民对于AMI危险因素的认知［6］。让群众能够在日常生活中防微杜渐，做到对可控危险因素的早期干预。INTERHEART研究明确指出，90%的首次心肌梗死可以通过调控9个危险因素来预防［12］。

3.3 居民对AMI危险因素认知仍存在不足 天津市35岁以上常住居民中能识别出全部危险因素的比例仅为10.9%，远远低于美国报道的37%［13］以及科威特的48.2%［7］。各研究纳入的危险因素个数不尽相同，天津市居民对于AMI常见危险因素的平均知晓个数为5.1/10个，而沙特阿拉伯为4.31/14个［14］，美国为4.9/7个［13］，科威特为7/9个（中位数）［7］。本研究结果显示天津市居民对于早发冠心病家族史的知晓率相对较高（62.2%），这一结果与科威特（62.6%）［7］研究相近，明显高于沙特阿拉伯（4.1%）［14］。公众对于危险因素中性别（20.3%）以及年龄（41.9%）的知晓率较低，分别排在倒数第一和倒数第三，尽管这些因素不可干预，但男性以及高龄人群应当比普通人群更注意对其他危险因素的控制，而低知晓则会妨碍他们的重视程度。对于可改变的危险因素，公众知晓程度最高的是高血压（70%），但仍然低于美国79%的知晓率［13］。尽管有一半以上的人群能够意识到吸烟（55.2%）和高脂血症（58.3%）是AMI的危险因素，但仍低于科威特和美国近80%的知晓率［7,13］。从世界范围来看，公众对于糖尿病是AMI危险因素的认知普遍较低，美国公众对于糖尿病的认知排名倒数第三（63%）［13］，科威特为53.1%［7］，与本研究结果相近（54.4%），而在沙特阿拉伯以及尼日利亚，公众对于糖尿病的认知更是分别低至12%［14］以及7.3%［15］。公众知晓率较低的2个可改变危险因素为肥胖（48.8%）和缺乏运动（40.4%），而这一数据在科威特分别高达86.4%和83.7%［7］，在美国分别为80.0%和57.0%［13］。综上，公众对于AMI危险因素的认知存在严重不足，亟需更为行之有效的宣教策略。

3.4 亟需针对性策略以改善不同人群的AMI认知水平 本研究表明，收入较高、大学及以上学历、有医疗保险以及能定期体检的人群对AMI危险因素拥有更好的认知，这可能是因为他们拥有更高的健康意识，更愿意通过各种渠道了解疾病相关知识。高血压既往史以及直系亲属有心血管疾病经历的人群有着更高的认知水平，这可能与他们有更多的机会从医务人员或亲属获得心血管疾病相关的知识有关。然而，本次调查发现，公众对于糖尿病的认知较低，且糖尿病患者并未表现出明显的高水平认知，可能与公众对于糖尿病与心血管疾病之间的关联缺乏认知有关。糖尿病作为冠心病的独立危险因素，可通过影响脂质代谢等多种机制促进冠状动脉粥样硬化，而有研究显示糖尿病患者对血脂异常的知晓率及控制率严重不足［16］。此外，来自我国的CAMI研究结果表明，糖尿病患者在发生AMI时的症状不典型，导致糖尿病患者在发生AMI之后更容易出现救治延误的情况［17］。因此，对于糖尿病群体，亟需更为科学的策略以普及糖尿病与心血管疾病相关的知识。既往有心血管疾病经历的人群应当更关注或者更容易获取心血管危险因素的相关知识，因此推测他们拥有更好的知晓率。多因素分析显示既往有心血管疾病经历的人群并未表现出更高的认知，提示目前院内宣教仍然存在不足。

综上所述，天津市35岁以上居民对AMI危险因素的认知处于中等水平，仍然缺乏对于AMI危险因素的充分认知。今后应加大社区宣传教育，对低收入、受教育水平低的人群制定针对性宣教策略，同时加大糖尿病患者以及既往心血管疾病史人群的社区宣教和院内宣教，实现对可控危险因素的早期干预。