听神经瘤术后并发耳鸣及脑脊液漏的影响因素分析

贺鹏，李冉，罗文凯，尚伟，刘安龙

听神经瘤是常见的颅内良性肿瘤，其主要治疗方式为手术治疗［1］。但是，由于肿瘤位置较深且周围血管神经较为复杂，故手术难度大，术中易造成颅神经损伤，且术后并发症较多［2］。脑脊液漏是听神经瘤显微切除术最常见的并发症，延长了患者的住院时间，增加了医疗费用，其高致残率和致死率亦给家庭和社会带来沉重的负担［3］。耳鸣是由肿瘤压迫听神经引起的刺激症状，是部分听神经瘤患者的初期症状，同时也是听神经瘤术后的并发症之一［4］。耳鸣常为听神经瘤的首发症状，目前研究主要集中于手术切除听神经瘤对耳鸣消除的效果，但较少研究术后发生耳鸣和脑脊液漏的影响因素。本研究通过探究听神经瘤显微切除术后耳鸣及脑脊液漏与肿瘤长径、手术时间等因素的关系，以期为降低术后并发症的发生提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 纳入2017年10月—2020年1月于安阳市人民医院东院区神经外科行手术治疗的听神经瘤患者127例，其中男61例，女66例，年龄26～74岁，平均（52.42±14.26）岁。患者的肿瘤长径20～56 mm，平均（37.42±14.26）mm；病程（23.32±7.68）个月；合并糖尿病43例（33.86%）；肿瘤位于左侧62例（48.82%）、右侧65例（51.18%）；术前内听道扩大68例（53.54%）；内听道后壁部分磨除42例（33.07%）；手术时长（316.21±23.36）min。纳入标准：（1）符合美国国立卫生研究院提出的听神经瘤诊断标准［5］，接受开颅手术且经CT、MRI及术后病理检查确诊为听神经瘤。（2）病例资料完整。（3）耳鸣或脑脊液漏的症状均在术后30 d内出现。排除标准：（1）年龄＜18岁。（2）术前已出现耳鸣或脑脊液漏。（3）手术中死亡。（4）患有严重心、肝、肺、肾脏疾病及代谢性疾病。本研究中所有患者均由2名及以上主治医师明确诊断，本试验经本院医学伦理委员会批准，所有研究对象均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 一般资料收集 收集听神经瘤患者术前、术后一般资料，包括年龄、性别、是否合并糖尿病、病程、手术时间及术后耳鸣、脑脊液漏发生情况等。

1.2.2 影像学检查与分析 患者术前采用德国西门子公司的64排螺旋CT（Somatom Sensation 64）或Skyra 3.0 T MRI设备行常规内听道3D薄层CT扫描或3D flash MRI扫描，根据以上影像学检查确认肿瘤长径、肿瘤位置、内听道是否扩大。颞骨内听道CT所见能够指导内听道后壁是否应该磨除以及磨除的程度（后壁的磨除要尽量暴露内听道内肿瘤，且不宜过长，避免损伤相邻重要结构）。MRI方法：所有患者行3D flash序列扫描。3D flash序列扫描参数：TR 18 ms、TE 4 ms，激励次数2，矩阵320×256，翻转角28°，层距0 mm，层厚2 mm，重建28层，显示整个小脑及桥小脑角区。影像资料由2名及以上有经验的影像科医师及神经外科医师共同阅读及评价分析。以肿瘤最大径为直径判断肿瘤大小，结合连军胜等［6］研究，定义≥50 mm为大型肿瘤，30～49 mm为中型肿瘤，≤29 mm为小型肿瘤。本研究患者中大型肿瘤组43例，中型肿瘤组46例，小型肿瘤组38例。

1.3 统计学方法 利用SPSS 23.0对数据进行统计学分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，2组间比较采用独立样本t检验；计数资料以例（%）表示，组间比较行χ2检验；采用多因素Logistic回归分析听神经瘤显微切除术后发生耳鸣和脑脊液漏的影响因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同大小肿瘤组脑脊液漏、耳鸣发生情况比较 127例患者中术后发生耳鸣54例（42.52%）、脑脊液漏49例（38.58%）。大型肿瘤组耳鸣的发生率高于小型肿瘤组，脑脊液漏的发生率高于中、小型肿瘤组（P＜0.017），见表1。

Tab.1 Comparison of tinnitus and cerebrospinal fluid leakage after acoustic neuroma microsurgery between the three groups表1 3组听神经瘤显微切除术后耳鸣、脑脊液漏的发生情况比较 ［例（%）］

2.2 听神经瘤显微切除术后脑脊液漏、耳鸣的相关性因素比较 与无耳鸣组比较，耳鸣组病程长，术前内听道扩大比例、内听道后壁部分磨除比例高，手术时间长（P＜0.05），见表2。与无脑脊液漏组比较，脑脊液漏组年龄大，病程长，术前内听道扩大比例、内听道后壁部分磨除比例高，手术时间长（P＜0.05），见表3。

Tab.2 Correlation factors of tinnitus after acoustic neuroma microsurgery表2 听神经瘤显微切除术后耳鸣的相关性因素比较

2.3 影响听神经瘤显微切除术后耳鸣和脑脊液漏的多因素Logistic回归分析 将听神经瘤显微切除术后是否发生耳鸣（是=1，否=0）作为因变量，以病程、肿瘤最大径、术前内听道扩大（是=1，否=0）、内听道后壁部分磨除（是=1，否=0）、手术时间为自变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示，肿瘤较大是影响听神经瘤术后发生耳鸣的独立危险因素（P＜0.05），见表4。将听神经瘤显微切除术后是否发生脑脊液漏（是=1，否=0）作为因变量，以年龄、病程、肿瘤最大径、术前内听道扩大（是=1，否=0）、内听道后壁部分磨除（是=1，否=0）、手术时间为自变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示，肿瘤较大、手术时间较长是影响听神经瘤术后发生脑脊液漏的独立危险因素（P＜0.05），见表5。

Tab.3 Correlation factors of cerebrospinal fluid leakage after acoustic neuroma microsurgery表3 听神经瘤显微切除术后脑脊液漏的相关性因素比较

Tab.4 Multivariate Logistic regression analysis of tinnitus after acoustic neuroma microsurgery表4 影响听神经瘤显微切除术后耳鸣的多因素Logistic回归分析

Tab.5 Multivariate Logistic regression analysis of factors influencing cerebrospinal fluid leakage after acoustic neuroma microsurgery表5 影响听神经瘤显微切除术后脑脊液漏的多因素Logistic回归分析

3 讨论

显微切除术用于治疗听神经瘤安全性较高，术后复发概率较低［7］。但是，听神经瘤位置复杂，手术难度大、耗时长、进展较慢，且大部分患者术后常出现脑脊液漏及耳鸣等多种并发症，严重影响其术后生活质量［8-9］。因此，探究影响听神经瘤患者术后发生脑脊液漏及耳鸣的危险因素，对术前评定、治疗方案的选取、术后的病情监测和护理有重要意义。

耳鸣常为听神经瘤的首发症状，会对患者的生活产生严重的不良影响，且听神经瘤显微切除术后也可能会并发耳鸣［10-11］。本研究结果显示，听神经瘤显微切除术后发生耳鸣的54例患者中，大型肿瘤组耳鸣的发生率高于小型肿瘤组，且肿瘤较大是影响听神经瘤术后发生耳鸣的独立危险因素。笔者推测其可能机制是肿瘤体积增大后会压迫神经和血管，导致耳血液循环紊乱，进而发生耳鸣等刺激症状。

有研究显示，听神经瘤术后脑脊液漏患者中有切口漏、耳漏及鼻漏3种［12-13］，不同的手术治疗方案［14］、肿瘤大小［15］、手术时间［16］可能对脑脊液漏的发生有重要影响。本研究结果显示，听神经瘤显微切除术后发生脑脊液漏的49例患者中，大型肿瘤组脑脊液漏的发生率高于中、小型肿瘤组，且肿瘤较大是影响听神经瘤术后发生脑脊液漏的独立危险因素。笔者推测，随着肿瘤的体积增大，肿瘤对岩骨和内听道造成的压迫加重，进而使得骨质受损、变薄，最终造成脑脊液经由薄弱的骨质到达气房，形成脑脊液漏。此外，本研究结果显示，听神经瘤术后脑脊液漏患者的手术时间明显长于无脑脊液漏者，且手术时间较长也是影响听神经瘤术后发生脑脊液漏的独立危险因素。笔者推测手术时间延长可造成脑脊液中血液聚集以及蛋白质碎片等堆积，从而影响脑脊液正常循环，颅内出现交通性脑积水，颅内压升高，进而引发脑脊液漏。

综上所述，听神经瘤显微切除术后耳鸣及脑脊液漏与肿瘤最大径均有一定的相关性；医师在手术顺利的情况下应尽量缩短手术时间，预防术后耳鸣、脑脊液漏等并发症的发生。对于小型听神经瘤，可结合患者自身情况选择观察、放疗或者手术等方式，而对于大型听神经瘤，手术是目前最为理想的治疗方式。在大型听神经瘤患者手术过程中，应防止术区血液流入脑脊液，进而降低脑脊液漏和耳鸣的发生率。术后早期应严密观察易并发脑脊液漏及耳鸣的大型听神经瘤患者，密切关注其是否发生脑脊液切口漏、耳漏及鼻漏。本研究为回顾性研究，术后耳鸣及脑脊液漏可能受患者年龄、地域等因素的影响，有待增加样本量进一步研究验证。