血清高迁移率族蛋白B1、髓系细胞触发受体1对下肢动脉硬化闭塞症病人介入治疗后再狭窄的预测价值

张济 李光泽 俞慎林 包平倩

下肢动脉硬化闭塞症(lower arteriosclerosis obliterans，LASO)是一种发生在下肢血管中的动脉粥样硬化类病变。球囊扩张血管成形术和支架植入术是目前临床上主要采用的治疗方法，但术后再狭窄发生率可达30%以上[1]。术后复发原因可能与血管平滑肌细胞增殖、内皮细胞损伤和局部炎症反应等有关[2]。髓系细胞触发受体1(triggering receptor of myeloid cells 1，TREM-1)参与激活免疫细胞及炎性因子分泌调节[3]，高迁移率族蛋白 B1(high mobility group box 1，HMGB1)作为一种炎性介质因子，与动脉的硬化病变有关[4]。我们对血清HMGB1、TREM1与此类病人术后再狭窄的关系进行分析。

对象与方法

一、对象

2014年1月～2017年10月收治的LASO病人70例。纳入标准：确诊LASO，诊断标准符合《下肢动脉硬化闭塞症诊治指南》[5]；均于本院接受球囊扩张联合支架植入；年龄≥40岁；均签署知情同意书。排除标准：并发严重全身性疾病或功能障碍；不耐受手术或存在麻醉禁忌；大动脉炎、梅毒或其他原因引发血管狭窄。剔除依从性差，术后1个月发生狭窄、未规律服用药物者。所有入选病人根据术后2年内是否发生再狭窄分为再狭窄组(31例)和对照组(39例)，参考《下肢动脉硬化闭塞症诊治指南》[5]，符合以下条件者诊断为术后再狭窄：有LASO相关临床表现；至少存在一项高危因素；缺血肢体远端动脉波动减弱或消失；踝肱指数≤0.9；CTA或超声检查测量最狭窄点横截面积，狭窄管腔面积/正常管腔面积>50%。其余病人未发生再狭窄，纳入对照组。其中再狭窄组男女病人的比例为17∶14，平均年龄为(54.12±6.74)岁；BMI(24.12±3.28)kg/m2；并发高血压、糖尿病、高血脂以及冠心病和脑卒中者分别为14、10、24、10以及7例。对照组平均年龄为(55.04±6.28)岁，BMI(24.39±3.51)kg/m2，其中并发高血压、糖尿病、高血脂以及冠心病和脑卒中者分别为19、16、30、14以及10例。两组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究已获得本院医学伦理委员会审核批准。

二、方法

两组病人均行球囊扩张联合支架植入治疗。收集病人术前下肢血管病变长度、是否为双侧病变、是否完全闭塞、术前及术后1个月血清相关指标检测数据，包括HMGB1、TREM、超敏C反应蛋白(hs-CRP)等。分析血清HMGB1、TREM与病人hs-CRP、低密度脂蛋白胆固醇(LDL)相关性。术后随访2年，采用多因素回归模型分析影响病人术后发生再狭窄的危险因素，绘制ROC曲线，分析血清HMGB1、TREM预测病人术后发生再狭窄的价值。

三、统计学分析

结果

1.两组临床指标比较见表1。结果表明，两组血清LDL、hs-CRP水平、双侧病变率、术前及术后1个月HMGB1、TREM-1比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组病人临床指标比较

2.HMGB1、TREM与血糖、血脂相关指标的相关性分析：Spearman相关分析显示，术前血清HMGB1、TREM-1与LDL、hs-CRP水平呈正相关(r=0.276、0.315、0.297、0.282，P<0.05)，术后1个月HMGB1、TREM-1与LDL、hs-CRP也呈正相关(r=0.423、0.364、0.455、0.401，P<0.05)。

3.Logistic回归分析影响病人术后再狭窄的因素见表2。以上述连续指标的中位数作为阈值，Logistic回归分析显示,术前血清HMGB1(>11.56 ng/L)、术前TREM-1(>203.47 ng/L)、术后1个月 HMGB1(>16.08 ng/L)、术后1个月 TREM-1(>266.41 ng/L)、hs-CRP(>1.96 mg/L)、LDL(>2.99 mmol/L)是影响LASO病人术后再狭窄的影响因素(P<0.05)，

表2 术后再狭窄的Logistic回归分析

4.血清HMGB1、TREM-1对术后再狭窄的预测价值见表3、图1、图2。术前血清HMGB1、TREM-1预测术后再狭窄的AUC为0.784，术后1个月两者联合检测的AUC为0.884，诊断效能高于术前联合检测(P<0.05)。

表3 血清HMGB1、TREM-1对术后再狭窄的预测价值

图1 术前血清HMGB1、TREM-1对术后再狭窄预测的ROC曲线

图2 术后1个月血清HMGB1、TREM-1对术后再狭窄预测的ROC曲线

讨论

下肢动脉是除冠状动脉、颈动脉外最常见的发生动脉硬化的部位，目前，采用血管介入方式重建动脉血流通道是临床最主要的治疗方式，但术后常复发血管狭窄[6]。LASO病人行介入术后早期复发多发生在术后1个月，主要与手术操作及抗凝药物使用不合理有关，中晚期多发生在术后6个月以后，主要与植入的支架对病人血管内皮产生长时间刺激引发血管内皮细胞过度增殖有关[7]。本次研究中70例病人术后2年内发生血管再狭窄主要在中晚期，寻找有效预测复发方法对改善预后具有重要意义。

本研究发现，再狭窄组术前及术后1个月血清HMGB1、TREM-1水平显著增高。HMGB1作为机体内作用较为强烈的促炎因子，能被细胞释放到胞外参与多种免疫炎症反应，目前已经在脓毒症、风湿性关节炎、系统性红斑狼疮病人体内发现其异常表达[8]。HMGB1可激活血小板和巨噬细胞，起到放大炎症反应作用，而TREM-1可介导多个信号通路刺激单核细胞分化，两者在炎症反应中起到协同作用。机体炎症因子水平升高可刺激细胞中HMGB1释放到血液中，与其在中性粒细胞上高表达的受体TREM-1结合，促进炎症反应的进一步放大，加速血管内动脉粥样硬化斑块的发生。目前，已经在病毒性心肌炎中发现HMGB1/TREM-1信号通路起炎症调节作用，推测其可能同样参与了LASO病人术后炎症反应和动脉粥样硬化[9]。还有研究发现，HMGB1能影响TREM-1表达参与调节胰岛素抵抗，引发糖脂代谢紊乱[10]。此外，TREM-1能通过影响机体脂质代谢而促进泡沫细胞的形成。目前，已知与动脉粥样硬化发生发展有关的脂质以LDL为主，而hsCRP也能反映多种炎症反应疾病的发展程度。Spearman相关性分析显示，术前及术后1个月血清HMGB1、TREM-1与LDL、hsCRP水平呈正相关，提示血清HMGB1、TREM-1水平越高，LASO病人病情越严重。借助Logistic回归进行多因素分析，血清HMGB1、TREM-1、LDL、hsCRP是影响LASO介入治疗病人再狭窄的危险因素。临床研究发现，TREM-1能通过影响脂质代谢引发泡沫细胞大量形成和血管中的脂质堆积，从而促进血管动脉粥样硬化形成。HMGB1促进内皮细胞的增殖等，从而引发或加速下肢动脉粥样硬化，这可能是引发介入治疗后再次发生狭窄潜在影响因素之一[11-12]。绘制血清HMGB1、TREM-1与再狭窄风险有关的预测ROC曲线，结果表明，术后1个月血清HMGB1、TREM-1是预测LASO病人治疗术后再次出现狭窄的指标之一。

综上所述，术后1个月血清HMGB1、TREM-1是LASO病人治疗后再狭窄发生风险的的独立预测因素。本研究为单中心研究，样本数量较少。本研究结果尚需扩大样本、进行持续性研究和论证。