2018—2020年西安市耐药结核病的流行现状及新冠疫情防控对其的影响

杨 翰，程 悦，马怀芬，李于于，韩 蓓

(1.西安市胸科医院转化医学中心，陕西西安 710061；2.西安交通大学医学部公共卫生学院，陕西西安 710061；3.西安市疾病预防控制中心结核病防治科，陕西西安 710061)

结核病是严重危害公众健康的全球性公共卫生问题之一[1]，据统计，2019年全球新发结核病患者约996万，近几年基本维持在同一水平[2]。近年来，耐药结核杆菌尤其是耐多药结核杆菌和广泛耐药结核杆菌的出现，严重影响人群健康，并成为全球结核病有效控制的巨大障碍[3]。2020年新型冠状肺炎病毒(COVID-19)的大流行及疫情防控管理期间，卫生服务系统受到严重干扰，结核病患者的发现和治疗人数下降，这些均对结核病的耐药性产生了一定的影响，同时给结核的防控管理工作带来了很大的困难。本研究对西安市2018年1月—2020年10月结核患者痰液中分离的结核分枝杆菌阳性株的耐药性进行分析，了解近3年来西安市耐药结核病的防控情况，以及COVID-19大流行对结核杆菌耐药性的影响及变化趋势，为各级医疗管理部门和医疗服务机构对结核病的管理和控制提供参考。

1 材料与方法

1.1 结核患者药敏信息来源根据2011年中华医学会结核病学分会制定的《肺结核诊断和治疗指南》肺结核诊断标准[1]，对西安市2018年1月—2020年10月确诊的结核患者进行痰结核菌培养及药敏试验，共检出5 146株结核分枝杆菌阳性菌株，收集并分析以上菌株的药敏试验结果数据。

1.2 方法

1.2.1培养方法 采用BACTEC MGIT 960液体培养系统检测痰标本[4]。2 mL痰标本与60 g/L NaOH溶液以1∶1～1∶2混合加入到50 mL离心管中，震荡充分液化后，静置15 min，加入0.1 mol/L PBS至45 mL，3 000 g离心20 min，弃上清，加入1 mL 0.1 mol/L磷酸盐缓冲溶液混匀，接种0.5 mL至MGIT 960培养管中，置于BACTEC MGIT 960培养箱中培养42 d。若BACTEC MGIT 960系统报告阳性，取出再经涂片抗酸染色确认是否为抗酸杆菌，抗酸杆菌阳性则进行MPB64蛋白免疫胶体金法检测鉴定菌种[5]，MPB64蛋白阳性为结核分枝杆菌，阴性为非结核分枝杆菌；若BACTEC MGIT 960系统报阴性，则分枝杆菌培养阴性。

1.2.2药物敏感实验 使用比例法药敏试验[6-7]，菌液准备：进行磨菌操作，与标准比浊管比浊，得到1麦氏单位工作液，将工作液菌悬液按1∶100稀释(0.1 mL菌液，10 mL灭菌生理盐水)得到10-2菌悬液，将10-2菌悬液按1∶100稀释(0.1 mL菌液：10 mL灭菌生理盐水)得到10-4菌悬液。药敏试验接种：将10-2、10-4菌悬液，分别接种到2支对照培养基及2支相应含药培养基上。恒温培养箱内35～37 ℃培养4周后进行结果判读[3]。若高稀释度的对照培养基菌落数<20个，判断为试验失败；对照培养基菌落数≥20个则为试验成功。结果判读：含药培养基与对照培养基菌落数之比≥1%，为耐药。根据《耐药结核病规划管理指南》的耐药谱将耐药分为4类：单耐药(SDR)、多耐药(PDR)、耐多药(MDR)、广泛耐多药(XDR)。

1.3 统计学处理采用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析，采用多分类Logistic回归分析患者治疗史与结核菌株耐药性的关联性以及近3年初治、复治患者结核菌株的耐药率变化趋势。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者一般情况2018年1月—2020年10月通过痰液样本中结核分枝杆菌培养阳性确诊的结核病患者，共计5 146例；其中男性3 342例(64.2%)，高于女性1 804例(35.8%)；20～39岁的患者人数最多，共2 495例(48.5%)，80岁以上的患者人数最低(160/3.1%)。初治患者4 740例，占92.1%，复治患者406例，占7.9%(表1)。5 146例结核培养阳性患者的一般情况在2018、2019和2020年间特征趋势一致，患者中男性高于女性，20～39岁的患者约占50%。

表1 2018—2020年5 146例痰标本结核培养阳性患者的一般情况

2.2 总体耐药情况2018—2020年西安市的5 146例痰结核杆菌培养阳性的患者，其中报告耐药分离株1 300株，总耐药率为25.3%。5 146分离株中单耐药结核菌569株，耐药率11.1%；多耐药结核菌202株，耐药率3.9%；耐多药结核菌529株(含广泛耐药8株)，耐药率10.3%；广泛耐药结核菌8株，耐药率0.2%。2020年的单耐药率较2018、2019年有所上升，多耐药率及耐多药率较2018、2019年有所下降，其中2018年的耐多药率为13.3%，2020年下降至9.1%(表2)。

表2 2018-2020年西安市结核患者分离株的总体耐药情况

2.3 初治、复治患者结核菌株耐药情况2018年分离出的结核分枝杆菌阳性株共1 296株，来源于初治患者1 187例，耐药332例，耐药率为27.97%，复治患者109例，耐药34例，耐药率为31.19%；2019年分离出阳性株2 397株，其中初治患者耐药率为23.24%，复治患者耐药率为34.65%；2020年分离出阳性株1 453株，初治患者耐药率为23.19%，复治患者耐药率为48.84%。2018—2020年间复治患者总耐药率均高于初治患者，其中2019、2020年的初治、复治患者总耐药率的差异均具有统计学意义(23.24%vs.34.65%，χ2=15.998,P<0.001；23.19%vs.48.84%，χ2=15.068,P<0.001)。

在结核分枝杆菌阳性菌株中，2018年初治、复治患者中多耐药菌株分别为59株(5.0%)、2株(1.8%)；2019年初治、复治患者中多耐药菌株分别为76株(3.5%)、15株(5.9%)；2020年初治、复治患者中多耐药菌株分别为46株(3.3%)、4株(9.3%)，见图1A。复治患者的多耐药菌株检出率均高于初治患者，其中2019、2020年的初治、复治患者多耐药菌株检出率之间的差异具有统计学意义(3.5%vs.5.9%，P=0.023；3.3%vs.9.3%，P=0.001)。2018—2020年初治患者多耐药菌株检出率逐年降低(从5.0%至3.3%)，复治患者多耐药菌株检出率在升高(从1.8%至9.3%)，其中，初治患者多耐药菌株检出率和复治患者多耐菌株检出率的变化趋势均具有统计学意义(P=0.015；P=0.035)，见图1B和表3。

图1 2018-2020年西安市5 146例结核初、复治患者的多耐药(A)及其变化趋势分析(B)分析

在结核分枝杆菌阳性菌株中，2018年初治、复治患者中耐多药菌株分别检测到148株(12.50%)、25株(22.90%)；2019年初治、复治患者中耐多药菌株分别检测到175株(8.20%)、49株(19.3%)；2020年初治、复治患者中耐多药菌株分别检测到119株(8.40%)、13株(30.20%)，见图2A。2018—2020年复治患者的耐多药菌株检出率远高于初治患者，且差异均具有统计学意义(12.50%vs.22.90%，P=0.008；8.20%vs.19.3%，P<0.001；8.40%vs.30.20%，P<0.001)。2018—2020年初治患者耐多药菌株检出率逐年降低(从12.50%至8.40%)，变化趋势具有统计学意义(P<0.001)；复治患者耐多药菌株检出率升高(从22.90%至30.20%)，但其变化趋势暂无统计学意义(P>0.05)，见图2B、表3。

表3 2018—2020年初治、复治患者耐多药菌株耐药谱

图2 西安市5 146例结核初、复治患者耐多药(A)及其变化趋势分析(B)

采用多分类Logistic回归分析患者治疗史与结核菌分离株耐药性的关联性，表4显示，2018年复治患者发生耐多药的可能性是初治患者的1.926倍(P=0.008，95%CI=1.186～3.128)；2019年复治患者发生多耐药的可能性是初治患者的1.956倍(P=0.023，95%CI=1.099～3.480)，发生耐多药的可能性是初治患者的2.775倍(P<0.001，95%CI=1.946～3.956)；2020年复治患者发生多耐药的可能性是初治患者的4.281倍(P=0.01，95%CI=1.417～12.930)，发生耐多药的可能性是初治患者的5.378倍(P<0.01，95%CI=2.641～10.952)。

表4 西安市结核初治、复治患者多耐药菌株率和耐多药菌株率在2018—2020年的变化趋势

2.4 初治、复治患者耐多药菌株的耐药谱分析2018—2020年的初治、复治患者耐多药菌株耐药谱分析见表5，5 146株结核分枝杆菌阳性菌株中共出现12种耐多药谱型(含广泛耐药3种)。3年的初治、复治耐药患者分离菌株均对异烟肼+利福平+链霉素(H+R+S)的耐药率最高(3.8%～11%)，其次为异烟肼+利福平+链霉素+乙胺丁醇(H+R+S+E)(2.1%～7%)，异烟肼+利福平(H+R)的耐药率除在2018年的复治患者中排第二位(5.5%)，其他年份的初治、复治中均排第三位(1.7%～7%)。

复治患者的耐多药谱进一步分析，复治患者H+R的耐药率从2019年的3.5%上升至2020年的7.0%；H+R+S的耐药率从2019年的7.9%上升至2020年的9.3%。3年间复治患者H+R+E的耐药率分别为0%、1.2%、2.3%；2020年复治患者H+R+S+E的耐药率较2018、2019年有所上升，2020年达到7.0%；2018、2019年复治患者中未发现异烟肼+利福平+链霉素+乙胺丁醇+氧氟沙星(H+R+S+E+OF)的结核分枝杆菌耐药株，2020年出现了1株(2.3%)H+R+S+E+OF耐药株。由此可见，近3年的复治患者中，结核杆菌耐多药谱有逐渐变宽的趋势，其中二线用药特别是卡那霉素、氧氟沙星的耐药率逐渐上升(图3)。

3 讨 论

3.1 近3年西安市耐药结核病得到一定控制，但MDR菌株耐药谱逐渐复杂化本研究结果显示，近3年本地耐药结核病得到了一定的控制，但对抗结核药物的耐药情况仍不容乐观。2008年全国结核病耐药性基线调查报告指出，我国涂阳肺结核总耐药率为37.79%[8-9]。本研究结果总耐药率为25.3%，低于2018年中山大学附属第五医院报告的结核分枝杆菌的总耐药率 28.2%[10]。同时，与2013—2015年西安市胸科医院住院确诊的肺结核患者的结核分枝杆菌耐药分析结果比较，总耐药率(44.9%vs.25.3%)、SDR(15.4%vs.11.1%)、PDR(9.4%vs.3.9%)、MDR(13.2%vs.10.3%)和XDR(6.9%vs.0.2%)均有所下降[11]，但是，3年间本地SDR仍在上升，从2018年的10.2%缓慢上升至2020年的11.4%。近3年复治患者的耐药率较初治患者高(24.8%vs.38.22%)，与2018—2019年眉山市结核杆菌耐药分析结果(21.9%vs.40.57%)、2018年中山大学附属第五医院的研究结果(26.6%vs.41.7%)基本一致，其中本研究的复治患者耐药率低于上述2个地区的同期调查结果[9,12]，复治患者总耐药率和MDR均高于初治患者，经多分类Logistic回归分析显示，2018—2020年复治患者发生MDR的可能分别是初治患者的1.926、2.775、5.378倍。受新冠肺炎疫情影响，2020年复治患者在仅43人的情况下，总耐药率由2019年的34.65%上升至48.84%，MDR由2019年的19.3%上升至30.20%，可能与不规范治疗或中断治疗有关；另外受疫情影响，患者在抗结核治疗期间治疗中断或无法按时到医院随诊，难以按医嘱按时服药等原因，可能是导致复治患者耐药率剧增的主要原因。近3年的初治、复治患者MDR菌株耐药谱逐渐复杂化，MDR出现了以H+R+S、H+R+S+R为主的10种抗生素耐药组合，且复治患者的MDR水平显著高于初治患者；另外，近3年复治患者的结核杆菌耐多药谱逐渐变宽，其中二线用药的耐药率逐渐上升，在2020年出现了2.3%的H+R+S+E+OF耐药复治患者。因此在制定治疗方案时，应充分考虑以上药物的耐药趋势，在个体化治疗方案基础上加强服药管理[13]。

3.2 新冠疫情对结核防控及耐药性的影响疫情防控期间，全民居家隔离、长时间大面积的环境消毒、多种个人卫生防疫措施，均在一定程度上减少了结核病的社会传播。世界卫生组织在《2020年全球结核病报告》中通过模型预测，受疫情影响2020年全球结核病通报数量会急剧下降，2020年上半年结核病病例检测数量下降50%[14]。同时，国家卫生健康委通报的全国法定传染病疫情概况显示，2020年1—3月全国肺结核报告发病例数分别较2019年同期减少23.6%、38.5%和25.0%[15]。本研究结果显示，西安市2020年结核杆菌培养阳性患者人数由2019年的2 397人下降至1 453人，其中复治患者从2019年的254人下降到43人。2019年本地耐多药菌株在初治、复治患者中的检出率均低于2018年，2020年较2019年初治患者检出率变化不明显，而复治患者则明显上升。同时，分离株的耐多药谱发生着明显的变化。2019年患者H+R的耐药率、复治患者H+R+S以及初治患者H+R+E的耐药率较2018年均有所下降，但以上耐多药谱型在2020年均表现为上升；2019年初治患者H+R+S+E耐药率较2018年降低，但2020年较2019年无变化，可能与疫情期间大规模的环境消毒及个人家庭消毒剂的使用，影响了生物的多样性，在降低结核杆菌传染的同时，给结核菌株耐药发生提供了较强的选择压力。

此外，以上耐多药谱在2019年所呈现的下降，说明原有结核防控工作在降低耐药率方面有一定成效，而疫情防控背景下耐药率的回升可能与原有管控措施、管控工作受到影响有关。一方面因疫情防控需要一些结核病定点医院暂停接收结核患者，导致结核患者不能及时就诊或复诊；另一方面，由于疫情的交通管制，社区封闭管理，结核患者就诊、复诊不便，导致治疗延误或中断。2020年全球结核病报告中指出，新冠疫情有可能逆转近年来在减轻全球结核病负担方面取得的进展[16-17]。因此，建议对初治患者规范化管理，并加强对复治患者的治疗和管理，尽可能减少耐药肺结核的传染。

综上所述，近3年西安市耐药结核病的防控有了一定的成效，但面对复治患者耐多药谱呈现多态性和复杂性，应采取强有力的干预措施[18]。尤其是在新冠疫情背景下，如何加强结核病的防控管理，例如加强线上公共服务，分区域实施患者的统一管理，定期进行药物的配送等措施来遏制耐药结核菌株的流行，是各级医疗管理部门和医疗服务机构需要重点关注的问题。