甲状腺功能亢进症病证结合诊疗指南（2021-01-20）

2021-07-08中国医师协会中西医结合医师分会内分泌与代谢病学专业委员会

世界中医药 2021年2期

中图分类号：R256;R242文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.02.003

甲状腺功能亢进症（Hyperthyroidism）简称“甲亢”，是甲状腺激素分泌过多导致机体兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征，Graves病是其最常见类型。本病属中医“瘿病”“瘿气”范畴，中医治疗优势独特。本指南由中国医师协会中西医结合医师分会内分泌与代谢病学专业委员会组织编写，供临床医师在采用病证结合方法治疗Graves病时参考使用，其他原因引起的甲亢，也可参照本指南诊疗。

1 疾病诊断和分型标准

1.1 西医诊断标准

参照《甲状腺功能亢进症基层诊疗指南（2019年）》[1]的诊断标准。

1.2 中医辨证

1.2.1 病证结合，分期辨证

甲亢以阴虚为本，相火妄盛为标，气滞、痰凝、血瘀是本病的基本病理因素[2-3]。1）甲亢早期，为初诊初治期，血清TSH降低，FT3、FT4及TRAb升高。中医证属肝失疏泄，肝郁气滞证;或气滞化火伤阴而见阴虚阳亢证。2）甲亢中期，为抗甲状腺药物（ATDs）减量期，血清FT3、FT4正常，TSH及TRAb尚未恢复正常。中医证属阴虚阳亢，耗气伤阴之气阴两虚证。3）甲亢后期，为ATDs维持量期，血清FT3、FT4、TSH正常，TRAb升高或正常。中医证属痰气交阻，血行不畅之痰凝血瘀证。

1.2.2 病证结合，分期论治[4-7]

1.2.2.1 早期

1）肝郁气滞证：症状：颈前喉结两旁结块肿大，质地柔软，目胀，喜太息，胸胁胀痛，舌淡红，苔白，脉弦。本证多见于老年淡漠型甲亢患者。治则：疏肝理气。方药：四逆散（《伤寒论》）或柴胡疏肝散[8]（《景岳全书》）加减。柴胡、芍药、陈皮、当归、香附、川芎、枳壳（Ⅱb弱推荐）。2）阴虚阳亢证：症状：颈前喉结两旁结块肿大，一般柔软光滑，怕热多汗，急躁易怒，眼球突出，手颤，心悸失眠，食纳亢进，形体消瘦，口干咽燥，月经不调，舌红，苔薄黄或少苔，脉弦细数。治则：滋阴潜阳。方药：阿胶鸡子黄汤（《重订通俗伤寒论》）加减[3，9]。阿胶、鸡子黄、生地黄、白芍、女贞子、天麻、钩藤、茯苓、生牡蛎、浙贝母、石决明（Ⅱb弱推荐）。

1.2.2.2 中期

气阴两虚证：症状：颈前喉结两旁结块无明显肿大，神疲乏力，气促多汗，口咽干燥，五心烦热，心悸失眠，健忘，形体消瘦，大便溏薄，舌红，少苔，脉细或虚数。治则：益气养阴，宁心安神。方药：天王补心丹[6]（《校注妇人良方》）或参芪地黄汤（《杂病源流犀烛》）加减。党参、茯苓、玄参、丹参、桔梗、远志、当归、五味子、麦冬、柏子仁、酸枣仁、生地黄（Ⅴ弱推荐）。

1.2.2.3 后期

痰瘀互结证：症状：颈前瘿肿，按之较硬或有结节，肿块经久未消，胸闷纳差，舌紫暗或有瘀斑，舌苔薄白或白腻，脉弦或涩。治则：理气活血，化痰消瘿。方药：桃红四物汤（《医宗金鉴》）合二陈汤（《太平惠民和剂局方》）[10]加减。桃仁、红花、当归、赤芍、白芍、川芎、法半夏、陈皮、茯苓、苍术、浙贝母、山慈菇、僵蚕（Ⅱb弱推荐）。

2 病证结合治疗

2.1 辨症状治疗

2.1.1 心悸甲亢患者心悸以快速型为主，极少部分出现Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞。甲亢合并房颤或室早者，加生龙骨、生牡蛎、磁石、远志、玄参、百合;合并房室传导阻滞者，合用炙甘草汤（Ⅴ弱推荐）。

2.1.2 怕热多汗加五味子、黄芪、浮小麦、太子参（Ⅴ弱推荐）。

2.1.3 失眠加酸枣仁、柏子仁、夜交藤、合欢皮（Ⅴ弱推荐）。

2.1.4 乏力加黄芪、党参、甘草、太子参（Ⅴ弱推荐）。

2.1.5 大便频加山药、茯苓、泽泻、薏苡仁（Ⅴ弱推荐）。

2.1.6 月经量少加当归、红花、生地黄、川芎（Ⅴ弱推荐）。

2.2 辨体征治疗

2.2.1 突眼

甲状腺相关眼病（TAO）包括浸润性突眼和非浸润性突眼。浸润性突眼一般采取激素冲击治疗，其中威胁视力的突眼转到眼科治疗。本指南仅针对非浸润性突眼。

突眼，伴目眦红肿，急躁易怒者，属肝火亢盛，宜合用龙胆泻肝汤加减[11]（Ⅱb弱推荐）;伴眼干目涩，腰酸耳鸣者，属肝肾阴虚，宜合用杞菊地黄丸或二至丸加减[12]（Ⅴ弱推荐）;伴舌质瘀点，苔白腻，脉滑或涩者，属痰瘀阻络者，可加鸡血藤、夜交藤、川牛膝、川芎、浙贝母、猫爪草（Ⅴ弱推荐）。

2.2.2 甲状腺肿

1）甲狀腺肿Ⅰ度：颈前肿大，质软或稍硬，伴颈前胀闷不舒，舌暗红，苔白腻，脉滑，属痰气郁结证，宜合用消瘰丸合半夏厚朴汤加减（Ⅴ弱推荐）。2）甲状腺肿Ⅱ度：颈前肿大，质韧或硬，或可以扪及结节，结节大小不等，或一侧肿大明显，舌边有瘀点，脉弦，属痰瘀互结证，加王不留行、急性子、桃仁、鬼箭羽、土鳖虫和水蛭（Ⅴ弱推荐）[13]。

若甲状腺肿致压迫症见持续性声音嘶哑及吞咽、呼吸困难者，建议手术治疗。

2.2.3 震颤

1）局部震颤：舌颤或手抖，伴头目胀痛，急躁易怒，腰膝酸软等肝阳上亢的表现时，宜合用天麻钩藤饮加减[2，14]，可加白蒺藜、决明子、白芍（Ⅴ弱推荐）。2）全身震颤：主要是四肢震颤，伴四肢乏力，夜间尤甚，烦躁失眠等阴虚阳亢的表现时，宜合用三甲散加减[15]，可加僵蚕、牡蛎、木瓜（Ⅴ弱推荐）。

2.2.4 胫前黏液性水肿

1）轻度：下肢肿胀，皮色不变，时有胀痛或时痒，神疲气短，舌红苔白腻，脉沉细。属气虚湿盛型，宜合用防己黄芪汤加减（Ⅴ弱推荐）。2）重度：下肢肿胀黯红或紫黯，或发热感，局部结节或连片成块，可呈橡皮腿状，舌红苔薄黄，脉弦数。属湿热下注、瘀血阻络型，宜合用当归拈痛汤加减（Ⅴ弱推荐）[16]。

2.3 辨指标治疗

2.3.1 肝损伤

甲亢及ATDs治疗期间均可能引起肝损伤，因此在初诊时即开始监测肝功是必要的。肝酶增高者，加水飞蓟、垂盆草、栀子、鸡骨草、白芍、五味子;见黄疸者，加茵陈、虎杖、田基黄（Ⅴ弱推荐）。

2.3.2 白细胞及粒细胞减少

甲亢对血液系统最常见的影响为白细胞及粒细胞减少（白细胞低于3×109/L或中性粒细胞低于1.5×109/L），在ATDs治疗前后均可发生，因此在诊疗过程中应当监测。有白细胞或粒细胞减少时，加黄芪、党参、当归、阿胶（Ⅴ弱推荐）。

2.4 专病专方专药

2.4.1 富碘中药

1）富碘中药的定义及碘含量：综合目前有关中药饮片碘含量的测定结果，常用中药饮片中碘含量为0.001 6 mg/g;海藻、昆布、海带饮片的中碘含量为0.814 6 mg/g，其饮片碘含量远高于其他常用中药故称为富碘中药。2）推荐应用富碘中药指征：a.ATD不耐受且拒绝131Ⅰ或手术治疗的GD患者（Ⅱ级）;b.轻中度GD，血清FT4和TRAb水平小于实验室所能测定的范围上限且患者愿意接受中药治疗（Ⅴ级）;c.如果富碘中药治疗无效可以配合小剂量的ATD（Ⅴ级）。3）富碘中药治疗GD的剂量建议为单药5～30 g，疗程一般为3个月，治疗过程中2周监测1次甲功，根据结果调整用量和疗程。重度GD如血清FT4和TRAb水平大于实验室所测定的范围上限的患者应慎用。治疗过程中应注意可能会出现的碘过敏样反应及碘脱逸现象[17-27]。

2.4.2 调节免疫中药

1）抑制免疫：昆明山海棠[28]、雷公藤[29]、穿山龙、猫爪草均可改善甲状腺功能，具有免疫抑制作用，孕妇禁服，不宜过量或久服，注意监测肝肾功（Ⅴ弱推荐）。2）提高免疫：常用女贞子、墨旱莲、黄精健脾益肾，补气养阴。其药理学证明可提高免疫功能（Ⅴ弱推荐）。3）双向调节：黄芪、人参、麦冬、五味子[30-31]可改善甲状腺功能，具有双向调节免疫功能（Ⅱb弱推荐）。

2.4.3 对药见表1。

2.4.4 角药见表2。

2.4.5 专病专方见表3。

2.5 中成药治疗

中成药治疗甲亢同样具有较大优势，应在中医辨证基础上使用。但普遍存在禁忌证不明确的问题。

1）甲亢宁胶囊[40]：功效：滋阴潜阳，软坚散结;适应证型：阴虚阳亢;改善指标：FT3、FT4、TSH、ALT;用法用量：口服，5粒/次，3次/d;证据等级：Ⅱb弱推荐。2）甲亢灵胶囊[41]：功效：滋阴潜阳，软坚散结;适应证型：阴虚阳亢;改善指标：FT3、FT4、TSH;用法用量：口服，4粒/次，3次/d;证据等级：Ⅱb弱推荐。3）抑亢丸[42]：功效：滋阴潜阳，豁痰散结;适应证型：阴虚阳亢;改善指标：FT3、FT4、TSH;用法用量：口服，5 g/次，2次/d;证据等级：Ⅱb弱推荐。4）夏枯草颗粒[43]：功效：清火明目，散结消肿;适应证型：肝火旺盛;改善指标：FT3、FT4、TSH;用法用量：口服，3 g/次，2次/d;证据等级：Ⅱb弱推荐。

3 病证结合康复

甲亢受心理、睡眠、饮食等因素的影响。膳食、针刺、中药穴位贴敷等方法对该病康复有益，根据患者不同证型分别予药膳、针刺、中药贴敷及心理疏导治疗。

3.1 药膳

3.1.1 酸枣仁饮膳食配方：炒酸枣仁、百合各15 g，莲子心3 g;制作及服用方法：水煎代茶饮;适用患者：甲亢患者合并不寐。

3.1.2 黄花菜汤膳食配方：黄花菜50 g，甘草3 g，白芍、郁金、合欢花、柏子仁、陈皮各6 g;制作及服用方法：水煎服;适用患者：甲亢患者合并焦虑。

3.1.3 鲫鱼粥膳食配方：鲫鱼100 g（去鳞、鳃及内脏），用纱袋装，糯米50 g;制作及服用方法：共煮粥食用;适用患者：甲亢患者合并胫前黏液水肿。

3.1.4 猪肾栗子粥膳食配方：猪腰子150 g，栗子肉30 g（捣碎），枸杞子15 g，大米50 g;制作及服用方法：煮粥常食;适用患者：甲亢患者合并肌无力。

3.2 针刺疗法

3.2.1 肝郁气滞证

主穴：肝俞、风池、内关、水突。加减：瘿肿明显者，加刺瘿肿局部;烦躁失眠者，加神门。针刺手法：以上诸穴均用泻法，强刺激留针30 min。

3.2.2 肝郁化火证

主穴：太冲、太溪、三阴交、足三里、内庭。加减：突眼明顯者，加风池、睛明、攒竹、鱼腰、四白、瞳子髎;心悸明显者，加神门。针刺手法：太冲、风池、足三里、内庭穴皆用泻法，强刺激;太溪、三阴交穴用补法，中等刺激;攒竹、鱼腰、四白、瞳子髎穴皆用平补平泻。以上诸穴均留针30 min。

3.3 中药外敷

3.3.1 甲状腺肿外敷

1）瘿肿消软膏：大黄、栀子、青黛、浙贝母、夏枯草、莪术、薄荷、冰片等，研末加凡士林调成糊状，涂在纱布及敷料上，敷贴甲状腺部位，2～3 h/次，2次/d。用于治疗伴甲状腺肿的甲亢[44]。2）黄药子15 g、生大黄20 g、僵蚕15 g、土鳖虫20 g、贯众15 g、连翘20 g、明矾15 g，共为细末，用醋、黄酒调成糊，湿敷患处，换药1次/3 d。用于治疗伴甲状腺肿的甲亢[3]。

3.3.2 突眼外敷

蒲公英30 g、夏枯草30 g、薄荷15 g、红花10 g、决明子10 g、明矾10 g，煎水待温洗眼，1次/d。用于治疗非浸润性TAO[3]。

3.4 情绪调节法

甲亢的治疗不能单纯依靠药物，而忽视患者的心理。甲亢患者多有焦虑情绪，病情复发也与情绪异常密切相关，所以情志护理极为重要。

主要起草单位：辽宁中医药大学附属医院、中国中医科学院广安门医院。

参与起草单位（按首字笔画为序）：上海中医药大学附属曙光医院、广州中医药大学第一附属医院、广州中医药大学第三附属医院、广州中医药大学附属深圳市中医院、广州中医药大学深圳医院<福田>、广西中医药大学第一附属医院、山东中医药大学附属医院、山西省中医院、辽宁中医药大学附属医院、中国中医科学院广安门医院、中国中医科学院望京医院、中国中医科学院西苑医院、长春中医药大学附属医院、天津中医药大学第一附属医院、云南中医药大学第二附属医院、开封市中医院、北京中医药大学东直门医院、江苏省中西医结合医院、成都中医药大学附属医院、南京中医药大学附属医院、贵阳中医学院第一附属医院、湖北省中医院、黑龙江省中医药科学院、新疆维吾尔自治区中医医院。

指导委员会专家：林兰、南征、李显筑、向楠、范冠杰、于世家、李凯利、陆付耳、吴深涛、庞国明。

方法学专家委员会专家：赵家军、高莹、李静、王秋月、刘聪。

制定项目组组长：高天舒、倪青。

工作组专家（按姓氏笔画排序）：马丽、王秀阁、王世东、王斌、代芳、刘超、刘树林、朴春丽、陈继东、陈秋、陈世波、陆灏、李惠林、李红梅、李云楚、李双蕾、余江毅、张宁、张玉人、张广德、庞国明、史丽伟、范源、高天舒、郭俊杰、倪青、钱秋海、蔡萧君。

主要起草人：高天舒、倪青、刘超。

参与起草人：陈世波、郭静娟、张旭、张玉人、李云楚、史丽伟、刘庆阳。

本指南无利益冲突。

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