四手操作在瓷贴面粘接技术中的应用效果

王玉于

随着《“健康中国2030”规划纲要》的实施，“口腔健康”得到越来越多社会群众的共识，患者对就医过程的规范化、舒适化、个性化的优质服务也有迫切的需求。口腔治疗技术的进步及器械、材料的发展使口腔治疗越来越趋精细化、规范化。在口腔治疗全程，原有医生单独操作或一名护士配合多名医生治疗的常规护理模式不能适应以上的变化，一名护士配合一名医生的护理模式应运而生，形成了口腔四手操作技术。四手操作是指在口腔治疗全程，医生和护士都采取坐位操作，医护的双手有序协同工作，医护之间平稳而迅速地传递器械及材料，可提高工作效率及医疗质量。有文献报道采用四手操作可以使一位医生的工作效率从30%提高到78%。口腔瓷贴面修复技术，具有优越的仿生特点，并且能够最大限度的保留天然牙体组织，保存牙髓活性[1]。这也对诊疗技术提出更高要求，在进行相关操作时，任意一个环节的疏忽都会引起修复失败[2]。文章选取医院收治的76例接受前牙瓷贴面修复治疗的患者为研究对象，分组实施常规护理和四手操作，比较两组的优缺点，总结四手操作临床经验。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究符合医学伦理学要求，选取2020年6月1日—12月31日本院收治的76例接受前牙瓷贴面修复治疗的患者，其中，男性21例，女性55例，年龄18～55岁，平均年龄（34.00±7.95）岁。76例患者均牙齿无不适症状、无松动，牙龈无红肿，口腔卫生好。依照就诊顺序将患者随机分为以常规护理的对照组和四手操作的观察组，每组38例。对照组男10例，女性28例，平均年龄（35.64±5.50）岁；观察组男11例，女性27例，平均年龄（34.25±8.50）岁。两组患者年龄、性别比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。76例患者瓷贴面使用二硅酸锂基玻璃陶瓷材料（IPS e.max.CAD），粘接均使用树脂水门汀IPS variolinkN粘接系统。材料均为同一品牌、同一厂家供应。两组医护人员均为同一名副主任医生和同一名主管护师。

纳入标准：所有的患者均知情且签署同意书；患者治疗时有清晰的意识，能够配合治疗工作。

1.2 方法

1.2.1 对照组实施常规护理 在同一诊室内，护士配合治疗是一对多的非全程配合方式。一名护士需配合2～3名医生治疗，这2～3名医生治疗多位患者的口腔修复问题各异，护士奔波于各牙椅之间，被动听医嘱配合。护理配合工作主要是：（1）准备仪器、器械、材料及物品备用。（2）负责治疗单元的台面清洁、重点部位一次性防污膜的一人一用一丢弃处理、检查（治疗）的用品“一人一用一消毒（灭菌）”等标准防护。（3）使用后器械的预处理、清点登记及交接等器械管理。（4）根据各种材料的使用说明书进行保存保管。（5）根据不同医嘱调拌各种材料、传递各种仪器、器械、材料及物品。（6）护士遵医嘱进行瓷表面处理：用小于5%氢氟酸在清洗池处酸蚀处理瓷贴面组织面20 min后，用中和剂中和，再用加压水枪冲洗干净，用三用气枪完全吹干，使组织面呈白垩色。将蘸有硅烷偶联剂小棉棒涂擦瓷贴面组织面2～3次，每次涂擦后需等待溶剂挥发。将蘸有树脂粘接剂小棉棒涂抹瓷贴面全部的待粘接组织面，厚薄均匀，吹薄，涂抹后不能光固化，以免造成粘接剂层太厚，瓷贴面就位不良。瓷贴面处理好后注意避光防污备用。（7）在医生诊疗进程到瓷贴面粘接时，医生呼叫护士“粘接”时，护士即携带备好的器械、材料到椅旁配合。（8）护士递蘸有牙釉质粘接剂的小毛刷给医生涂抹牙面；遵医嘱选取所需颜色的光固化树脂粘接剂，取适量均匀涂抹在瓷贴面组织面后传递给医生，粘接配合结束。（9）护士携带器械、材料回到护理站，准备下一位医生的医嘱。

1.2.2 观察组实施四手操作 从患者入诊室接待到诊疗结束的健康宣教均由一名护士完成，护士与医生、患者的配合是一一对应全程配合方式。在做好常规护理配合基础上，主动地、全面地配合诊疗全程，具体工作如下：（1）主动热情接待患者，引导患者就坐牙椅上，介绍接诊医生，与患者进行有效沟通交流，消除患者紧张焦虑等情绪。主动讲解瓷贴面粘接技术治疗优点，展示相同病例治疗后的效果图，此次治疗的预期效果及安全性。倾听患者需求，解答患者疑问，讲解操作过程及配合的注意事项，教会患者身心放松技巧等，使患者在整个治疗过程中身心处于良好状态，积极配合治疗。（2）营造良好的就诊环境，温湿度适宜，播放轻音乐，微笑服务患者，给患者递水，指导漱口，递纸巾，讲解在治疗过程中如有不适，请举手示意，适时调整患者椅位及光源，使患者感受到被尊重，体验到舒适安全。（3）认真核对患者信息，执行各项查对，熟知诊疗步骤，备齐光固化灯、吸唾管、酸蚀剂等治疗用物置于四手操作推车内，根据诊疗步骤主动配合。（4）根据医嘱备树脂水门汀，在瓷贴面组织面内放置试色糊剂，协助医生试色。在自然光下，护士从所处位置观察贴面试戴后的颜色、色泽与周围牙是否一致，及时反馈给医生。（5）护士进行瓷表面处理过程中应特别注意如下细节：中和剂中和，酸蚀剂彻底冲洗干净，硅烷偶联剂涂擦及粘接剂涂抹厚度均匀，不可光固化，需防污避光。（6）协助医生对基牙进行预处理：护士使用开口器、棉卷等隔离术区，充分暴露治疗区，利于医生对治疗过程的精细化操作；递装有抛光杯和无氟抛光膏的慢速手机给医生进行基牙粘接面的清洁；递37%酸蚀剂给医生进行基牙粘接面的酸蚀，注意牙釉质、牙本质或氟斑牙的酸蚀时间不同及处理的差异[3-4]。酸蚀后用三用水枪反复冲洗基牙粘接面，使粘接面彻底清洁，避免酸蚀成分残留在基牙表面。这一冲洗过程，水量大，有酸味，护士应及时吸除，并对患者进行语言安慰及解释，使患者感觉舒适及安全。及时更换灭菌棉卷，及时吸唾，以保障基牙粘接面的隔湿效果。采取有效措施防止已处理好的清洁干燥基牙表面受到唾液、唇、舌等污染。这一环节是瓷贴面粘接成功的重要保障。根据医嘱递蘸有树脂粘接剂的小毛刷给医生涂抹基牙牙面，用三用枪吹匀。（7）实施瓷贴面粘接：遵医嘱选取所需颜色的光固化树脂粘接剂，均匀涂抹在已处理备用的瓷贴面组织面后传递给医生准确就位，护士进行固位点的初步固化、光照；递探针、手工洁治器或牙线给医生清除多余粘接材料[5]；护士协助固定贴面，防止移位、脱落；递阻氧剂给医生，完成完全固化。在这一环节中，医护的默契配合，护士的准确快速协作及观察患者的牙位就位正确，可提高瓷贴面修复成功率。（8）配合医生进行调合抛光。（9）进行健康宣教：嘱患者不可嚼硬物或啃瓜子等；饭后漱口，认真正确刷牙，使用牙线等保持口腔卫生；建立患者档案，回访患者修复效果，嘱定期复查。

1.3 观察指标

比较两组患者每个瓷贴面粘接完成的时间和粘接成功率。粘接操作的时间计算，从医生酸蚀基牙表面开始，到瓷贴面修复体粘接在牙齿上结束。瓷贴面修复体完全粘接固定在牙齿上为粘接成功，瓷贴面脱落或就位不良为失败。

满意度评价标准：使用自制的患者满意度调查表，具体包括护士接待服务情况、护理配合体验、人文关怀与健康宣教等方面让患者及其家属进行满意度评分，评分结果为满意、较满意和不满意。

1.4 统计学方法

本实验使用SPSS 21.0，计量资料表示为（±s），使用配对t检验，计数资料表示为（n，%），采用χ2检验，当P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者瓷贴面粘接成功率及粘接时间比较

观察组瓷贴面粘接成功率高于对照组（P＜0.05），每个瓷贴面粘接的平均时间少于对照组（P＜0.01），平均缩短2.95 min，总耗时缩短112.1 min。见表1和表2。

表1 两组每个瓷贴面粘接成功率

表2 两组每个瓷贴面粘接时间比较（min，±s）

表2 两组每个瓷贴面粘接时间比较（min，±s）

2.2 两组患者满意度比较

观察组患者满意度高于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者护理满意度比较

3 讨论

3.1 影响瓷贴面修复效果因素

瓷贴面由于具有磨牙量小甚至无需磨牙、恢复美观效果好、生物相容性好等优点，已成为口腔美学微创修复的主流修复技术之一[6]。瓷贴面粘接是保证瓷贴面固位、边缘密闭及临床使用寿命的重要技术。瓷贴面粘接技术操作过程精细，对医护患的配合程度、医护人员的技术操作规范有较高的要求。此类患者均为初次就诊，对牙科设备、使用器械等普遍存在焦虑、惧怕、紧张等牙科焦虑症[7]。人们对于审美的差异及要求不同，存在个性化需求。在诊疗过程中，以上情况任意一环节的疏忽、衔接不畅或患者需求未满足将严重影响瓷贴面修复效果，甚至导致修复失败。

3.2 贴面修复体粘接原理及影响因素

瓷贴面修复体固位力来源于瓷贴面和基牙间形成的粘接力。瓷贴面粘接修复成败的关键在于成功的粘接[8]。粘接涉及两个粘接主体，一个是牙体组织面，牙釉质中无机成分主要为羟基磷灰石占95%以上，釉质表面致密而完整，缺少粘接剂渗入的间隙，需要使用35%的磷酸酸蚀15～30 s，使光滑的釉质表面出现微孔隙，利于粘接剂渗入，牙釉质表面随之改性成为有机树脂界面。另一个是瓷贴面组织面，玻璃瓷材料，主要含硅酸盐，为无机成分，经氢氟酸酸蚀后，也会在表面形成微孔隙，但乃是无机硅酸盐表面，需再经涂布硅烷偶联剂处理之后变成有机表面。使用树脂水门汀材料来填充牙体组织面与瓷贴面组织面之间的微间隙，将两个界面完全地粘接在一起。粘接过程中，酸蚀时间是否充足，冲洗是否充分，两个粘接面是否干燥无污染是粘接步骤的关键点。瓷贴面组织面未涂布偶联剂，组织面未防污避光；粘接剂未均匀涂布于全部待粘接的组织面并吹薄，未能及时吸走酸蚀剂、冲洗液和唾液，导致已处理好的基牙又被污染等等环节的疏忽和遗漏是粘接失败的直接原因。以上各环节的质量把控均需在医护默契配合下，在患者良好的共同参与下完成。这一过程将直接关系到瓷贴面修复成败和患者满意度。

3.3 两组研究结果的原因分析

在本研究中，观察组瓷贴面粘接成功率高于对照组（P＜0.05），每个瓷贴面粘接的平均时间少于对照组（P＜0.01），患者满意度高于对照组（P＜0.05）。分析原因主要如下。

3.3.1 常规护理组研究结果的原因分析 常规护理组的患者接受的是一对多非全程护理配合方式，医护的配置非“一对一”的。护理配合只停留在为多位医生做常规器械材料准备、传递，器械消毒灭菌及材料调拌。对患者的心理护理及治疗步骤的讲解等无暇顾及。护士奔波于各牙椅之间，被动执行医嘱。护理配合是循“声”而动的被动服务。工作主动性差，医护沟通少，同一患者诊疗参与程度低，导致在整个治疗过程中，医生常常处于单独操作状态。没有护士的全程配合，一方面，患者的心理护理未能得到有效干预，导致患者带着焦虑紧张的情绪，对诊疗认知低，参与治疗配合度较低，就诊过程体验较差。另一方面，由于粘接技术操作过程精细，加上口腔操作视野小，操作空间有限，唾液，龈沟液不断分泌，医生需反复呼叫护士配合，不能全身心地专注于诊疗操作，分散了注意力，可造成诊疗环节的疏忽或遗漏，导致粘接失败，工作效率降低，忽略患者的感受。遇到需要特殊器械材料时，护士离开准备，迫使诊疗过程暂时中断。粘接过程隔湿是最重要的步骤，医生为了隔湿，一手持口镜牵拉上唇组织，一手持吸唾器吸唾，患者张嘴等待，增加不适感，延长了治疗时间。治疗过程中，患者不自主闭嘴，或吞咽口水，使得已酸蚀好、干燥的牙面被污染导致粘接失败。一旦牙面被污染必须重新做一遍流程，增加医生工作量和患者的就诊时间。患者唾液是不断分泌的，医生单独操作，隔湿容易失败，造成瓷贴面脱落。

3.3.2 四手操作护理组在提高粘接成功率，缩短治疗时间，提高医生工作效率的原因分析 四手操作护理组的患者接受的是一对一全程护理配合方式[9]。护士的主动热情接待，引导、陪伴等人文关怀和主动对患者进行有效的沟通交流等心理护理，营造轻松舒适的环境，医护的默契配合，医患的互动信任关系等都对瓷贴面修复成功率取到事半功倍的效果。在护理配合中，护士需要对瓷贴面粘接步骤全面掌握，对器械材料做充分准备，对医生使用的器械、材料需求、工作思路及治疗习惯熟悉了解。在治疗的全过程中，医生的一个眼神，一个动作，护士均能心领神会地与医生默契配合，无缝连接治疗各步骤各环节。而且还能从不同视角观察治疗效果，及时提醒医生。因此，四手操作提高了粘接成功率，缩短了治疗时间，提高了医生的工作效率[10]。

3.3.3 四手操作护理组在改善患者的就医体验，提高患者满意度的原因分析 四手操作护士在术前、术中、术后都与患者进行有效沟通，让患者明白治疗步骤、术中需要配合的要点及注意事项，告知并引导患者治疗过程尽量保持头部不动，面部肌肉放松、嘴唇放松，精神放松，适度张嘴。在治疗的全过程始终在患者身旁，及时解释及交流，保持患者体位舒适，及时吸走酸蚀剂、冲洗液和唾液。患者在放松、舒适的状态下接受治疗，极大地改善了患者的就医体验，提高了患者满意度[11]。

3.3.4 四手操作护理组在提高修复体粘接的成功率与医疗质量的原因分析 四手操作护士根据治疗进程，密切配合：有效调整椅位状态、光源，及时传递器械材料，从自己所处位置观察修复体与周围牙的颜色是否一致，修复体与基牙就位是否完全；及时完成好瓷贴面处理、吸除酸蚀剂、口水，以免患者咽部酸刺激呛咳导致酸蚀失败或基牙表面污染；保护好已酸蚀好的牙面不被唾液污染。护士的全程配合，起到了医疗过程的拾遗补缺作用。瓷贴面和基牙粘接时，如不能封闭基牙与瓷贴面之间的微间隙，会造成微渗漏，色素、细菌、液体乘虚进入，造成修复体边缘染色或着色，发生继发龋，导致修复体失败[12-13]。因此，护士全程配合在保证隔湿效果，避免粘接界面污染、微渗漏，避免治疗环节遗漏和疏忽等方面作用明显，提高了粘接的成功率与医疗质量。

综上所述，在前牙瓷贴面修复粘接治疗中，实施一对一全程护理配合的四手操作模式，顺应了当今时代瓷贴面粘接技术要求，提高了瓷贴面粘接的成功率，缩短了治疗时间，提高了医生工作效率及患者满意度，提高了医疗质量。在目前医护比未达1：1情况下，建议由护理部牵头组织全院医护四手操作培训，开展四手操作技能竞赛等。护理部加强护士专科理论和实践技能培训，护士分层培训以及选派护理骨干进修。加强科室业务学习，科内传帮带等。通过以上三级负责制的建立，在全院医务人员中转变理念，将四手操作技术纳入医院临床技能考核项目、能级考核等，形成全员学、人人会四手操作的氛围。随着四手操作在瓷贴面修复粘接治疗中的推广应用及经验积累，可在医生的日均工作量与人力成本核算方面做进一步的相关性研究。