基于二项Logistic回归的非医嘱离院相关因素剖析

潘銮昭 林慧怡

非医嘱离院主要是指依据患者自身临床症状表现情况，医师认为患者仍需继续住院接受相关治疗，但患者由于各种因素主动放弃治疗，且自动离院。非医嘱离院大多是由许多因素综合作用而导致的结果，如治疗费用、年龄、病情等，因非医嘱离院而导致的不良后果，近年来报道有所增加。为降低不良事件的发生率，需对非医嘱离院的原因进行具体分析，避免患者出现非医嘱离院，错过最佳治疗时期，造成不可挽回的后果。离院方式反映患者在住院期间疾病的转归情况，能客观地衡量医疗质量和服务能力水平，若非医嘱离院发生率较高，会使医院的综合形象受到影响，也会降低社会对医院的信任度[1]。因此，对患者的非医嘱离院进行现状剖析，探究实质原因，能为医院管理决策提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

调取某医院2017年5月—2020年5月3年间病案首页67 000份，剔除离院方式为医嘱转院、医嘱转社区、死亡、其他的病案首页信息，针对剩下的66 438份医嘱离院和非医嘱离院病例进行研究，其中，男性患者为33 220份，女性患者为33 218份，年龄为1～91岁，平均年龄为（46.28±9.64）岁。平均住院天数为（5.64±0.95）天。

1.2 方法

实验采用回顾分析法，收集全部患者的病例资料，将获得数据用EXCEL对数据处理后，导入SPSS Statistics 25.0进行统计学分析，对年龄组、户籍、婚姻、入院途径、住院天数组、ICD类目、入院病情、是否抢救患者、疾病分型、是否入临床路径、医保报销情况、是否手术患者等先进行单因素分析（检验）和共线性诊断，将P＜0.05的变量作为二项Logistic回归的自变量进行统计分析。

1.3 观察指标

分析非医嘱离院的影响因素。

1.4 统计学方法

采用SPSS Statistics 25.0软件计算实验数据，计量资料表示为（±s），计数资料表示为（n，%），计数资料采用χ2检验，非医嘱离医的影响因素采用回归方程Logistic分析，检验标准，α=0.05，当数据对比呈现为P＜0.05，差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析及共线性诊断

分别对每个变量与离院方式建立交叉表，进行检验，结果见表1。进行单因素分析的变量均有P＜0.05，其中住院天数（χ2=4 451.62）、入院途径（χ2=2 466.47）、是否手术（χ2=2 238.46）、是否进入临床路径（χ2=2 008.85）、疾病分型（χ2=1 464.40）、是否抢救（χ2=812.04）在医嘱离院和非医嘱离院的患者中有较为明显的区别。确认单因素是否有统计学意义后进行共线性诊断，方差膨胀因子（VIF）＞10的变量具有共线性，在进行Logistic回归前需要剔除，本次选取的变量VIF值均未大于10。

表1 单因素分析结果

2.2 二项Logistic回归

对各个分类变量进行哑变量处理后，与患者自身状况相关的年龄、来源地、医保购买情况以及与诊疗活动相关的入院途径、住院天数、是否进入临床路径、是否手术在非医嘱离院患者与医嘱离院患者之间有明显区别。而患者的婚姻状况、主要诊断的入院病情对离院方式并无太大影响。见表2。

表2 Logistic回归结果

2.3 患者自身情况对离院方式的影响

经分析，55岁及以上（OR=2.30）的患者更倾向于选择自动出院，外省、本省外市的患者自动出院的可能性会高于本市患者，同时，对比本地医保患者，异地医保（OR=1.15）以及自费患者（OR=1.26）的非医嘱离院的可能性也较高。分析其原因可能是由于外地患者的自费患者比例较高，而本地患者的医保报销比例较高，两者看病的成本不同，一定程度上会影响患者是否遵医嘱继续住院治疗。

2.4 诊疗过程对离院方式的影响

比较医嘱离院和非医嘱离院的患者特征，发现手术患者（OR=0.36）、临床路径病例（OR=0.43）、住院6天以上的患者自动出院的几率会比较低，而住院48小时内（OR=9.32）或经过抢救（OR=2.78）、病情较重（OR=2.45）的患者选择自动出院的风险较高。

2.5 疾病类别及入院途径对离院方式的影响

某医院非医嘱离院患者中占比最高的前三个疾病类别分别是损伤中毒和外因的某些其他后果（22.24%）、呼吸系统疾病（14.50%）、循环系统疾病（13.39%）。同时，非医嘱离院的患者中38.07%是急诊入院，远高于医嘱离院的17.12%急诊入院。现取出非医嘱离院的患者对入院途径和疾病类别进行分析，发现非医嘱离院的患者中，急诊入院的损伤中毒和外因的某些其他后果、呼吸系统疾病、循环系统疾病三种疾病类别共占68.82%，随着学科建设发展，在过去三年间，急诊入院的外伤和呼吸系统疾病在非医嘱离院患者中的比例正在逐渐减少。

3 讨论

3.1 住院患者非医嘱离院原因

住院患者的非医嘱离院的原因有下：（1）患者或家属评估了所需费用和患者病情，主动放弃治疗[2]。从分析结果可见，55岁以上、危重病例、自费及异地医保患者的非医嘱离院几率都比较高，综合来看是患者及其家属无力承受后续治疗费用，加之患者病情危重，综合评估后家属决定放弃治疗。（2）患方对医院技术服务能力信任度低[3]，情况稳定后转入上级医院治疗，根本原因是患者及其家属对医院的技术水平不认可。急诊入院的外伤、心脑血管意外等患者以及抢救病例的非医嘱离院率较高，而术后患者、临床路径病例的非医嘱离院风险明显会降低。（3）医保报销情况也会影响到患者及家属的就诊意愿[4]，本市患者使用本地医保的比例高，非医嘱离院的风险明显较低，而外省患者自费患者的比例高，更有可能会选择自动离院。（4）部分患者自觉已经康复，执意离院。某医院有6.82%的手术患者仍选择自动离院，其中大半是骨科的患者，骨科的手术病例平均住院13.56天，明显高于全院平均住院日6.51天。术后康复天数较长，基于各种原因，患者自觉自身情况改善，会选择回家休养。

3.2 改进措施

3.2.1 提高医疗技术水平 医疗技术水平和医疗安全是医院的生存的根本实力，医疗专业人才是医疗技术的核心内容，也是保障医疗质量的关键[5]。患者在选择就诊机构时，总是会先考量其医疗诊治水平，再考虑就医环境和家属陪护便利程度。各医院综合实力发展不均衡导致了三甲医院一床难求，基层医院门可罗雀的状况。因此，提升医疗技术水平、增强对疑难危重患者的诊治能力、保证医疗安全是获得患者信任的基础[6]。

3.2.2 医院自身的管理 改善就医环境，优化诊疗流程，尽可能缩短各种检查化验的等待时间，在诊疗过程中，通过临床路径规范医疗行为，可提高诊疗效率，降低平均住院日，避免诊疗过程的随意性和盲目性[7]。医务人员根据患者病情需要，合理开具与诊断或治疗相关的检验检查、治疗项目、药物，同时优化流程以缩短辅助检查的等待时间，这些服务的改善可以降低看病成本[8-9]，最大程度上防止因经济负担过重而导致的非医嘱离院。

3.2.3 加强医院的宣传力度 现在是新媒体快速发展的时代，医院也应该改变传统的观念，不但依靠以往患者的口口相传，通过各种宣传手段让更多人了解医院的医疗实力，提高医院的知名度，增加患者对医院的信任度[10]。当然，开展品牌工程的关键还是医疗技术水平，过硬的医疗服务质量才是最好的宣传[11]。

3.2.4 减少非医嘱离院带来的影响 对于经劝阻无效，坚决要终止诊疗活动的患者，或要回家休养、或要去上级医院诊治、或者因病情过重放弃治疗，这些不同的情况，可以分别有不同的处理措施。对于回家休养的患者，可以通过回访了解患者目前情况，给出适当的诊疗意见。对于执意要去上级医院治疗的患者，建立通畅的转院转诊通道[12-13]，减少治疗的延误和转院对患者病情的影响，可以有效地降低非医嘱离院对患者和医院的影响。

综上所述，通过分析非医嘱离院的具体因素，可给予针对性干预，降低非医嘱离院发生率，避免发生不良事件，使医疗服务质量得以提升。