儿童先天性脑积水手术前后认知功能障碍的临床研究

董留建 冯书彬 冯 强 吕 强 李 涛 裴 航 齐 林

河南省儿童医院 郑州儿童医院，河南 郑州 450018

儿童先天性脑积水是儿科最常见的神经系统疾病之一。研究表明先天性脑积水的发病率为0.2%～3.5%，小儿和成人均可发生，但小儿患者的发病率明显高于成人［1］。研究表明儿童脑积水的发病率与地理条件密切相关，经济发展较好的地区发病率低于经济较差的地区［2］。脑积水的主要治疗方法是脑室- 腹腔分流（ventriculoperitoneal shunt，VPS）和第三脑室底造瘘术（endoscopic third ventriculostomy，ETV）［3］。VPS 是近年来应用较为传统的一种微创治疗方法，操作简单，适应证广泛，分流脑损伤患者的脑脊液十分有效，有利于脑内压的降低和各项生理指标的改善，可以保持重度脑损伤患者内环境的平衡，减少并发症的发生，有利于患者康复［4］。研究证实VPS在创伤性脑损伤脑积水患者治疗中能够提高T淋巴细胞水平，降低炎症因子水平［5］。ETV 主要通过脑室与蛛网膜下腔通路的建立还原正常生理的脑脊液循环，与VPS相比具有手术时间短和感染率低的优点，被认为是治疗脑积水的永久性解决方案。ETV可否取代VPS成为治疗梗阻性脑积水的首选方式一直是神经外科探讨的焦点问题之一［6-7］。研究表明VPS和ETV均可降低脑室压力，促使患儿脑功能改善，但对两者改善患儿术后认知功能障碍的对比研究很少［8］。本试验通过回顾性分析2017-01—2020-01河南省儿童医院收治的120 例先天性脑积水患儿的临床资料，了解VPS 和ETV对神经功能康复的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2017-01—2020-01河南省儿童医院收治的120例先天性脑积水患儿的临床资料。ETV组男42例，女23例；年龄3个月～6岁，其中＞1～6岁42例，3个月～1岁23例，平均3.2岁。VPS组男35例，女20例；年龄3个月～6岁，其中＞1～6岁19例，3个月～1岁16例，平均3.0岁。所有患儿家属签署知情同意书。行VPS患儿手术前后脑部MRI成像对比见图1。

图1 1个多月患儿因中枢神经系统感染后脑积水行Ommaya囊置入术+脑室外引流术，2个月后脑脊液正常后行脑室腹腔分流术，术后2周行MRI。A～B：术前；脑部MRI成像；C～D：术后脑部MRI成像Figure 1 More than 1 month child with central nervous system infection，hydrocephalus underwent Ommaya capsule implantation + ventricular drainage. Two months later， the cerebrospinal fluid was normal and underwent ventricular-abdominal shunt，and MRI was performed two weeks after surgery. A-B：preoperative；brain MRI imaging；C-D：postoperative brain MRI imaging

1.2 纳入标准（1）有头部过大、头部静脉充血等脑积水明显外观特征；（2）CT/MRI 检查示脑室扩大，侧脑室额角渗出明显；（3）年龄≤6岁，性别不限；（4）先天性脑积水。

1.3 排除标准（1）既往有精神心理类疾病者；（2）颅内出血、蛛网膜下腔出血（SAH）或任何占位性病变（SOL）患者；（3）合并先天性心脏病、先天愚型者；（4）对手术不耐受、临床资料不完整者。

1.4 手术方法

1.4.1 脑室-腹腔分流术：VPS组患儿行脑室-腹腔分流术，取仰卧位，垫高右肩，头向对侧倾斜。根据颅脑CT 或MRI 检查结果选择穿刺部位，在右侧枕部选取切口。穿刺位点选择枕外粗隆上7 cm、中线向右旁开3 cm，颅骨钻孔后选择“十”字形切开，将导管从脑室置入，导管头部位于室间孔前1～2 cm，临时夹闭脑室分流管腹膜导管。从腹部切口到颅骨切口连接分流器元件，并用丝线系好，确保分流器在任何时候都不会收缩，脑脊液从分流器的远端流出。将远端肢体插入腹膜腔，并系上缝线，头皮和腹部伤口分层闭合，注意手术全程保持无菌操作，术前、术后不采用任何脱水剂，术后给予对症处理［9-10］。

1.4.2 第三脑室底造瘘术：ETV组行第三脑室底造瘘术，患者全身麻醉后取仰卧位，头部抬高10°～20°，以右冠状缝前2 cm、中线旁开2 cm 处为中心作马蹄形切口，切口宽基朝向前；自帽状腱膜下层掀开皮瓣，皮瓣翻向前，弧形切开骨膜并翻向后，颅骨钻孔后采用铣刀切开，形成3 cm×3 cm 大小骨瓣，与皮肤切口方向相反马蹄形切开硬脑膜。于右冠状缝前2 cm、中线旁开2 cm处电灼局部脑组织后采用内镜鞘进行穿刺，脑脊液流出后，鞘内迅速注水。通过内窥镜鞘以0° 视角进入侧脑室，准确找到室间孔，经室间孔进入第三脑室，在无血管双侧乳头前中心最薄处造口。将造口扩大到7 mm左右后，观察足间池的重要解剖标记，确保无活血，第三脑室与足间池相通。整个手术用0.9%氯化钠溶液在37 ℃下冲洗，术末注满脑室液，防止颅内气肿和大脑皮质塌陷。使用小明胶海绵填充窦、硬脑膜，缝合紧密，防止脑脊液漏。皮瓣复位、固定、缝合依次进行，术中、术前、术后不采用任何脱水剂，术后给予对症处理［11-12］。

1.5 随访术后对所有患者进行随访为6个月。观察指标：手术时间、术后排气时间和住院时间；两侧脑室额角术前与术后差值；术后6 个月的临床效果、Kamofsky 评分、不良反应［13］。采用Salmon 标准评定疗效：恢复正常：3 级；好转：2 级；轻度好转：1 级；无变化：0 级；恶化： 1 级；术后死亡： 2 级；总有效率=（恢复正常+好转+轻度好转）/本组样本量×100%［9］。Kamofsky 评分：0 分表示死亡，100 分满分，75～85 分表示正常，其中55～75 分为轻度异常，40～54 分为中度异常，25～39 分为重度异常，＜25 分为极重度异常［14-15］。

1.6 统计学方法采用SPSS 23.0统计学软件对数据进行分析处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况VPS组手术时间和术后排气时间均显著长于ETV组（P＜0.05），2组双侧脑室额角差手术前后值比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 2组手术情况（±s）Table 1 Comparison of operation in two groups （±s）

表1 2组手术情况（±s）Table 1 Comparison of operation in two groups （±s）

组别VPS组ETV组t值P值n 55 65手术时间（min）101.3±14.8 83.6±10.8 7.763 0.000术后排气时间（d）3.3±1.0 2.4±0.8 5.375 0.000手术前后双侧脑室额角差值0.30±0.03 0.31±0.02 0.005 0.037

2.2 2组术后疗效比较术后6个月，VPS组总有效率低于ETV组，但差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 2组疗效比较［n（%）］Table 2 Comparison of efficacy of two groups［n（%）］

2.3 2 组手术前后Kamofsky 评分比较ETV 组和VPS 组同期Kamofsky 评分差异均无统计学意义（P＞0.05），2组术后Kamofsky评分均较术前明显升高（P＜0.05）。见表3。

表3 2组手术前后Kamofsky评分比较（分，±s）Table 3 Comparison of Kamofsky scores before and after operation in two groups （scores，±s）

表3 2组手术前后Kamofsky评分比较（分，±s）Table 3 Comparison of Kamofsky scores before and after operation in two groups （scores，±s）

组别VPS组ETV组t值P值n 55 65治疗前46.51±12.82 48.56±15.46 0.782 0.436治疗后74.4±8.3 76.3±9.1 1.186 0.238

2.4 术后并发症情况VPS 组术后分流管梗阻、腹腔感染发生率均明显高于ETV组（P＜0.05），见表4。

表4 2组术后感染发生率比较［n（%）］Table 4 Comparison of postoperative complications in the two groups ［n（%）］

2.5 手术前后发育商比较随访6 个月后，ETV 组和VPS组患儿发育商均高于术前，且ETV组高于VPS组（P＜0.05）。见表5。

表5 2组手术前后发育商比较（±s）Table 5 Comparison of developmental agents between two groups before and after operation （±s）

表5 2组手术前后发育商比较（±s）Table 5 Comparison of developmental agents between two groups before and after operation （±s）

组别VPS组ETV组t值P值n 55 65术前47.6±3.1 49.5±6.2 2.064 0.041术后6个月61.43±12.2 82.40±11.26 9.783 0.000

3 讨论

脑积水是一种脑脊液生理代谢过程紊乱所致的常见疾病，其损伤机制为脑室系统异常扩张并对周围脑组织造成损害。儿童脑积水可表现出个体化的临床症状，新生儿的脑积水发病率最高［16-17］。目前ETV和VPS两种手术方法是治疗儿童先天性脑积水的主要方式，能有效减少脑部积水，降低颅内压力，恢复脑功能［18-19］。VPS是治疗脑积水最简单而有效的方法，但手术过程中的过度引流、引流不足和隐性分流失败等导致分流管位置改变、分流管梗阻和腹腔感染等多种术后并发症，继而面临再次手术的问题，婴儿尤其新生儿较年长儿童更容易出现相关并发症及感染［20-21］。与VPS 相比，ETV 具有手术时间短和感染率低的优点，但其与梗阻、感染、脑脊液渗漏、脑室内出血和因尿崩症而导致的脑脊液结节损伤有关［22-24］。对于脑积水患儿来说，二者均可通过降低脑室压力有效减轻神经核团和脑皮质受压，进而改善患儿脑功能［25］。本研究显示，ETV手术时间、术后排气时间均明显低于VPS 组（P＜0.05），2 组术后6 个月Kamofsky 评分均较术前显著升高（P＜0.05），VPS术后分流管梗阻和腹腔感染发生率高于ETV（P＜0.05），表明ETV的临床疗效优于VPS。

ETV和VPS对患儿手术后认知障碍的影响报道较少。脑积水易造成神经功能严重受损，常表现为认知功能障碍、智能障碍、嗅觉障碍、视觉震颤等。对于脑积水患儿来说，生存质量是术后最主要的预后指标［26-27］。既往研究通常把认知功能障碍程度作为儿童脑积水生存质量评价的一项重要指标［27］，因此，准确评价术后患儿的认知功能可预测其术后恢复情况，从而对手术方式作出调整，保证患儿更好地成长。本研究中ETV 组和VPS 组患儿术后6 个月DQ 均高于术前，且ETV组高于VPS组（P＜0.05），表明ETV在改善患儿认知功能障碍方面优于VPS，与UDAYAKUMARAN 和SAMADIAN等［28-29］研究结果一致。

ETV 与VPS 对儿童先天性脑积水均有作用，且ETV的感染率低于VPS，ETV改善患儿认知功能障碍效果优于VPS。综合多方面因素，手术时应充分与患儿监护人沟通，根据患儿的具体情况选择合适的手术方式。